« Астана медицина университеті» АҚ Фтизиатрия кафедрасы Презентация Тақырыбы: Сезімталсыз туберкулез емі. Орындаған: Усенова А. 435ЖМ Қабылдаған: Бекембаева Г.С Астана 2018
1 ) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес бес топтың бірінен бірінші, екінші және үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың стандартты және жеке –дара кестелері бойынша қолдануға негізделген ; 2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды ; 3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі ; 4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі : бірінші кезең – қолдаушы фаза – стационарда кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткізген соң амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімімен амбулаториялық жағдайда, стационарларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі ; екінші кезең – қолдаушы фаза, амбулаториялық, немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдаушы фаза клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштер бойынша стационарда жүргізу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.
Туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі : 1) 1-топ – бірінші қатардағы ауыз арқылы қолданылатын туберкулезге қарсы препараттар : изониазид (Н), рифампицин ( R), пиразинамид ( Z), этамбутол ( E); 2) 2- топ – инъекциялық препараттар : канамицин ( Km), капреомицин ( Cm) или амикацин ( Am); 3) 3- топ – фторхинолон топтарының препараттары : левофлоксацин ( Lfx ), моксифлоксацин ( Mfx ); 4) 4- топ – екінші қатардағы басқа да туберкулезге қарсы препараттар : протионамид ( Pto ), циклосерин ( Cs), ПАСК ( Pas); 5) 5- топ – Бедаквилин ( Bdq ), Деламанид ( Dlm ), ( Линезолид ( Lzd ), клофазимин ( Cfz ), имипинем-циластатин ( Imp/ Cls ), амоксициллин- клавуланат ( Amx / Clv ).
Қарқынды фазада стандартты режім бойынша өсіндінің екі теріс нәтижелерін алғанға дейін 8-12 ай ішінде жүргізіледі. IV кесте бойынша емнің стандартты схемасы : Cm/Km/Am + Lfx ( М fx ) + Pto + Cs (PAS) + Z ± Е. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша фторхинолон тобынан препаратын міндетті қоса отырып, екінші қатардағы кемінде 3 туберкулезге қарсы препарат қолданылады. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша 12 ай ішінде жүргізіледі. Емнің стандартты схемасы : Lfx ( М fx ) + Pto + Cs (PAS) + Z. Стандартты режім бойынша емдеудің жалпы курсы 20-24 айды, қолдаушы фазада – 12 айды құрайды. Ем алдында бактерия бөлмейтін және шектеулі процесс кезіндегі, балаларды емдеудің ҚолФ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартылуы мүмкін.
Емнің стандартты режімі көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға тағайындалады және қолдаушы фазаға екінші қатардағы кемінде 4 туберкулезге қарсы препараттарды қамтиды, олардың бірі инъекциялық нысанда. Пиразинамид төзімділікті ескере отырып, емнің барлық курсы бойына пайдаланылады. Бірінші қатардағы басқа туберкулезге қарсы препараттар оларға сезімталдық сақталған кезде, сондай-ақ емдеу схемасына қосылады. Туберкулез микробактериясының этамутолға сезімталдығы сақталған кезде, аталған препарат емдеу қарқынды фазада да қолдаушы фазада IV санатты режім бойынша емдеу схемасына енгізіледі. Этамбутол да аталған препаратқа В ACTEC- те немесе Левенштейн-Йенсен толық ортасында тұрақтылық нәтижелерін растағанға дейін молекулярлық-генетикалық әдістердің нәтижелері бойынша науқас менің стандартты режиміне алынған кезде, емдеу схемасына енгізіледі.
Стандартты режім бойынша ем алатын науқастардың қақырықтарына микроскопиялық және өсінді зерттеу қолдаушы фазада – ай сайын, қолдаушы фазада – тоқсан сайын жүргізіледі. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру айлық интервалмен алынған қақырық өсіндісінің екі кезеңдік теріс нәтижелері болған кезде, оң клиникалық-рентгенологиялық динамика болған кезде жүргізіледі. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру өсінді және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар қарқынды режімде емнің 8 айынан кейін жүргізіледі. Стандартты режім бойынша препараттарды қабылдау күнделікті режімде қарқынды фазада аптасына күнтізбелік 7 күн, емдеудің қолдаушы фазада күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайда жүргізілсе – аптасына күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады.
Емнің қысқа мерзімі режімі өкпе тіндерінің арнайы шектеулі зақымдары бар, фторхинолодарға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдық сақталған кезде немесе қайта ауқымды дәрілерге көнбейтін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдік болған кезде, көптеген дәрілерген көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға тағайындалады. Қарқынды фазада қысқа мерзімді режім кезінде, 4 ай Cm/Km/Am + М fx + Pto (Cs) + Н ( жоғары дозалар ) + Е+ Z + Cfz тағайындалады. Қолдаушы фазада 5-тен 6 айға дейін М fx + Pto (Cs) + Е+ Z + Cfz тағайындалады. Емнің қысқа мерзімді режімі пилоттық жобаларды іске асыру шеңберінде қабылданады. Жеке режім көптеген дәрілерген көнбейтін туберкулезбен, қайта ауқымды дәрілерге көнбейтін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үшін қолданылады және емдеу схемасы бедаквилиннен және/немесе деламанидтен, сондай-ақ туберкулез микробактериясына сезімталдық сақталатын барлық 5 топтың туберкулезге қарсы препараттар қолданылады. Емнің жеке режімі пилоттық жобаларды іске асыру шеңберінде қолданылады.
Препараттың атауы Салмағыс (кг) <33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау Пиразинамид ( Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000 Этамбутол ( E) 25 мг/кг 800 -1200 1200-1600 1600-2000 Изониазид (Н) 300 400-500 600 600 Канамицин ( Km) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Капреомицин ( Cm) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Амикацин ( Am) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Левофлоксацин ( Lfx) 500 500 750-1000 1000 Моксифлоксацин ( Mfx) 400 400 400 400 Протионамид ( Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Циклосерин ( Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Парааминосалицил қышқылы ( PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 Линезолид ( Lzd) - 600 600 600 Клофазимин ( Cfz) - 200 200 200 Бедаквилин ( Bdq) - 400 400 400 Деламанид ( Dlm) - 200 200 200 Амоксициллин-клавуланат ( Amx-Clv) 50 кг дейін салмақ болған кезде – 1 кг дене салмағына амоксициллиннің 35 мг дозасы есебінен ; 50 кг және одан жоғары салмақ болған кезде – 2000 мг амоксициллин Көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу шін туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы (мг)
Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау Пиразинамид ( Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000 Левофлоксацин ( Lfx) 500 500 750-1000 1000 Моксифлоксацин ( Mfx) 400 400 400 400 Протионамид ( Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Циклосерин ( Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Парааминосалицил қышқылы ( Pas) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 Этамбутол ( E) 25 мг/кг 800 1200 1600 Линезолид ( Lzd) - 600 600 600 Клофазимин ( Cfz) - 100 100 100 Бедаквилин ( Bdq) - 200 200 200 Деламанид ( Dlm) - 200 200 200 Амоксициллин-клавуланат ( Amx-Clv) 50 кг дейін салмақ болған кезде – 1500 мг амоксициллин ; 50 кг және одан жоғары салмақ болған кезде – 2000 мг амоксициллин
Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы : 1) " емделіп шықты " - емн i ң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кез i нде қақырықтың бактериоскопиясының нәтижесі тер i с; 2) "ем аяқталды " - науқас тағайындалған туберкулезге қарсы препараттардың барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ " жазылды " немесе " сәтс i з ем" нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді ; 3) " сәтс i з ем" - егер науқаста : туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сез i мталдығы сақталған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кей i н қақырық микроскопиясы оң нәтижел i болса ; қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса ; басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сез i мталдығы сақталса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса ; басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесінің қандай болғанына қарамастан ;
4 ) " қайтыс болды " – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса ; 5) " режім бұзу " – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе ; 6) " ауыстырылды " – туберкулезге қарсы емді тағайындау немесе жалғастыру үшін басқа мекемеге 907 бұйрықпен бекітілген ТБ/09 е нысанымен және стационарлық немесе амбулаториялық науқастың медициналық картасынан көшірмесімен бірге шығып кеткен науқас ; 7) " IV санатқа ауыстырылды " – көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі зертханалық расталған науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдіктену және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлмейтін туберкулез анықталса.
М.И. Перельман, В.А.Корякин,И.В. Богадельникова “фтизиатрия ” Москва 2004г. А.С. Ракишева,Г.Цогт «Фтизиатрия» алматы 2014г. Игембаева Р.С. “Фтизиатрия” Алматы 2013
