«Астана медицина университеті» АҚ Фтизиатрия кафедрасы Презентация Тақырыбы: Туберкулез емі. Орындаған: Әмірбек А. 435ЖМ Қабылдаған: Бекембаева Г.С Астана 2018
Туберкулез науқастарды емдеу кезеңдері I санаттағы науқастарды емдеу II санаттағы науқастарды емдеу IV санаттағы науқастарды емдеу Емдеуге қолданылатын препараттар дозалары Емдеу нәтижелері
Туберкулез науқастарын емдеу үздіксіз екі кезеңде жүргізіледі : 1) бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша амбулаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі ; 2) екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.
Туберкулезге шалдыққан науқастар 3 санат бойынша тіркеуге алынады : 1) I ( бірінші ) санат - өкпелік және өкпеден тыс туберкулезге алғаш рет шалдыққан бактерия бөлуші немесе бөлмейтін барлық науқастар ; 2) II ( екінші ) санат - туберкулез ауруы қайталанған (рецидив, ем i сәтс i з аяқталған, үз i л i стен кей i н емін жалғастырушы және басқа ) науқастар ; 3) IV ( төртінші ) санат – зертханалық дәлелденген КДТ ТБ және ДАТ ТБ; I, II және IV санат кестелері бойынша емі " сәтсіз " аяқталған ПР ТБ бар науқастар.
1 ) қарқынды фаза туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, екі айдан төрт айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн режімінде күнделікті жүргізіледі. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда – аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі ; 2) емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада төрт туберкулезге қарсы препараттармен жүрг i з i лед i: изониазид (Н), рифампицин ( R), пиразинамид ( Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин ( S) басымдық этамбутолға беріледі. Стрептомицин 2 айдан артық қолданылмайды ; 3) ек i ай аяқталғаннан кейін, туберкулез микробактерияларымен ек i қайта зерттелген қақырық жағындысы тер i с нәтижелі болған жағдайда ғана науқасты емнің қолдаушы фазасына ауыстыруға болады ; 4) егер, емнің ек i нш i айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болса, себінді зерттеу дәрілік сезімталдыққа тест қоя отырып, қатты және сұйық қоректік орталардағы қайтадан жүргізіледі және ҚФ тағы б i р айға созылады ;
5 ) емнің үш i нш i айының соңында қақырық жағындысы ек i рет тер i с нәтижелі болған кезде, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады ; 6) егер емнің үш i нш i айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болып сақталса, қарқынды фаза тағы б i р айға созылады ; 7) емнің төрт i нш i айының соңында қақырық жағындысы ек i рет тер i с нәтижелі болса, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады ; 8) егер емнің төрт i нш i айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болса немесе бактерия бөлу қайтадан пайда болса, науқасқа " сәтс i з ем" деген ем нәтижесі қойылады ; 9) бактерия бөлмейтін процестің полирезистенттілігі және клиникалық-рентгенологиялық нашарлауы болған кезде, науқас клиникалық көрсетілімдері бойынша 4-санатқа ауыстырылады ;
10 ) қақырық жағындысының конверсиясы болмаған кезде, бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препарттармен қарқынды фаза аяқталғаннан кейін (1-санат – 4 ай, 2-санат – 5 ай) дәрілік сезімталдық нәтижесіне қарамастан, емнің аяқталуы " Сәтсіз ем" деп анықталады ; 11) егер науқаста расталған көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез болса, онда науқас I санат бойынша ем тиімділігіне қарамастан, IV санатқа ауыстырылады және оның емінің аяқталуы " IV санатқа ауыстырылды " деп анықталады ; 12) қарқынды фаза төрт ай бойы ек i дәрі - изониазид (Н) және рифампицинді ( R) күнсайын ( аптасына 6 рет ) немесе күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі ; 13) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдаушы фаза этамбутолды қосумен жүргізіледі ; 14 Аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.
1 ) туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, үш айдан бес айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн режімінде күнделікті жүргізіледі. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда – аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі ; 2) ек i ай іш i нде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада бес туберкулезге қарсы препараттармен жүрг i з i лед i: изониазид (Н), рифампицин ( R), пиразинамид ( Z), этамбутол (Е) және стрептомицин ( S). Одан кейін ем төрт туберкулезге қарсы препарттармен жалғастырылады : изониазид (Н), рифампицин ( R), пиразинамид ( Z) және этамбутол (Е); 3) үш ай емдегеннен кей i н, туберкулез микробактерияларымен ек i қайта зерттелген қақырық жағындысы тер i с нәтижелі болған жағдайда науқасты қолдаушы фазаға ауыстыруға болады ;
4 ) егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болса, дәрілік сезімталдыққа тест қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы б i р айға созылады ; 5) егер төрт i нш i айдың соңында қақырық жағындысы ек i рет теріс нәтижел i болса, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады 6) егер төрт i нш i айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болса, онда қарқынды фаза тағы б i р айға созылады ; 7) бес i нш i айдың соңында қақырық жағындысы ек i рет теріс нәтижел i болған жағдайда, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады ; 8) егер бес i нш i айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижел i болса, аяқталуы " сәтс i з ем" деп анықталады және ол IV санат бойынша тіркеледі ; 9) егер дәрілік сезімталдыққа тест нәтижеслері КДТ ТБ барын растаса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емн i ң мерзімі мен ти i мд i л i г i не қарамастан IV санатқа қайта тіркеледі және оның аяқталуы " IV санатқа ауыстырылды " деген ем нәтижесі деп анықталады ; 10) қолдаушы фаза бес ай бойы күнсайын ( аптасына 3 рет ) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин ( R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі.
1 ) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес бес топтың бірінен бірінші, екінші және үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың стандартты және жеке –дара кестелері бойынша қолдануға негізделген ; 2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды ; 3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі ; 4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі : бірінші кезең – қолдаушы фаза – стационарда кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткізген соң амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімімен амбулаториялық жағдайда, стационарларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі ; екінші кезең – қолдаушы фаза, амбулаториялық, немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдаушы фаза клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштер бойынша стационарда жүргізу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.
Қарқынды фазада стандартты режім бойынша өсіндінің екі теріс нәтижелерін алғанға дейін 8-12 ай ішінде жүргізіледі. IV кесте бойынша емнің стандартты схемасы : Cm/Km/Am + Lfx ( М fx ) + Pto + Cs (PAS) + Z ± Е. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша фторхинолон тобынан препаратын міндетті қоса отырып, екінші қатардағы кемінде 3 туберкулезге қарсы препарат қолданылады. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша 12 ай ішінде жүргізіледі. Емнің стандартты схемасы : Lfx ( М fx ) + Pto + Cs (PAS) + Z. Стандартты режім бойынша емдеудің жалпы курсы 20-24 айды, қолдаушы фазада – 12 айды құрайды. Ем алдында бактерия бөлмейтін және шектеулі процесс кезіндегі, балаларды емдеудің ҚолФ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартылуы мүмкін.
Туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі : 1) 1-топ – бірінші қатардағы ауыз арқылы қолданылатын туберкулезге қарсы препараттар : изониазид (Н), рифампицин ( R), пиразинамид ( Z), этамбутол ( E); 2) 2- топ – инъекциялық препараттар : канамицин ( Km), капреомицин ( Cm) или амикацин ( Am); 3) 3- топ – фторхинолон топтарының препараттары : левофлоксацин ( Lfx ), моксифлоксацин ( Mfx ); 4) 4- топ – екінші қатардағы басқа да туберкулезге қарсы препараттар : протионамид ( Pto ), циклосерин ( Cs), ПАСК ( Pas); 5) 5- топ – Бедаквилин ( Bdq ), Деламанид ( Dlm ), ( Линезолид ( Lzd ), клофазимин ( Cfz ), имипинем-циластатин ( Imp/ Cls ), амоксициллин- клавуланат ( Amx / Clv ).
Препараттың атауы Салмағы (кг) 30-39 40-54 55-70 70 астам Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг Рифампицин 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг Пиразинамид 1000 мг 1500 мг 2000 мг 2000 мг Этамбутол 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг Стрептомицин (1г) 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг Этамбутол 400мг 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг Ересек адамдардағы сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы дәрілердің тәуліктік дозалары (мг)
5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозасының есебі және рұқсат етілген ауытуқуы ( Дүинежүзілік денсаулық сақтау ұйымы, 2014ж.) Препараттар Тәуліктік дозасын мг/кг салмағына есептеу Тәуліктік дозаның мг/кг салмағына сәйкес мүмкін ауытқулары Ең жоғары тәуліктік доза (мг) Изониазид 10 10-15 300 Рифампицин 15 10-20 600 Пиразинамид 35 30-40 2000 Этамбутол 20 15-25 1200 5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы
Препараттың атауы Салмағы (кг) 5-10 11-20 21-30 Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау Изониазид 50 - 100мг 100 - 200 мг 200 - 300мг Рифампицин 75 - 150мг 150 - 300 мг 225 - 450 мг Пиразинамид 175 - 350 мг 385 - 700 мг 735 - 1000 мг Этамбутол 100 - 200мг 200 - 400 мг 400 - 600 мг Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау Изониазид 50 - 100мг 100 - 200 мг 200 - 300мг Рифампицин 75 - 150мг 150 - 300 мг 225 - 450 мг Этамбутол 100 - 200мг 200 - 400 мг 400 - 600 мг Салмағы 5-30 кг болатын балалардағы сезімтал туберкулезді бір компонентті туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы
Препараттың атауы Салмағыс (кг) <33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау Пиразинамид ( Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000 Этамбутол ( E) 25 мг/кг 800 -1200 1200-1600 1600-2000 Изониазид (Н) 300 400-500 600 600 Канамицин ( Km) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Капреомицин ( Cm) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Амикацин ( Am) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 Левофлоксацин ( Lfx) 500 500 750-1000 1000 Моксифлоксацин ( Mfx) 400 400 400 400 Протионамид ( Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Циклосерин ( Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 Парааминосалицил қышқылы ( PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 Линезолид ( Lzd) - 600 600 600 Клофазимин ( Cfz) - 200 200 200 Бедаквилин ( Bdq) - 400 400 400 Деламанид ( Dlm) - 200 200 200 Амоксициллин-клавуланат ( Amx-Clv) 50 кг дейін салмақ болған кезде – 1 кг дене салмағына амоксициллиннің 35 мг дозасы есебінен ; 50 кг және одан жоғары салмақ болған кезде – 2000 мг амоксициллин Көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу шін туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы (мг)
Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы : 1) " емделіп шықты " - емн i ң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кез i нде қақырықтың бактериоскопиясының нәтижесі тер i с; 2) "ем аяқталды " - науқас тағайындалған туберкулезге қарсы препараттардың барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ " жазылды " немесе " сәтс i з ем" нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді ; 3) " сәтс i з ем" - егер науқаста : туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сез i мталдығы сақталған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кей i н қақырық микроскопиясы оң нәтижел i болса ; қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса ; басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сез i мталдығы сақталса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса ; басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесінің қандай болғанына қарамастан ;
4 ) " қайтыс болды " – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса ; 5) " режім бұзу " – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе ; 6) " ауыстырылды " – туберкулезге қарсы емді тағайындау немесе жалғастыру үшін басқа мекемеге 907 бұйрықпен бекітілген ТБ /09 е нысанымен және стационарлық немесе амбулаториялық науқастың медициналық картасынан көшірмесімен бірге шығып кеткен науқас ; 7) " IV санатқа ауыстырылды " – көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі зертханалық расталған науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдіктену және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлмейтін туберкулез анықталса.
М.И. Перельман, В.А.Корякин,И.В. Богадельникова “фтизиатрия”Москва 2004г. А.С. Ракишева,Г.Цогт «Фтизиатрия» алматы 2014г. Игембаева Р.С. “Фтизиатрия” Алматы 2013 Пайдаланыл ған әдебиеттер
