Выполнил: Кудряшов Евгений Александрович Группа: ЛД-О-19/4 Преподаватель: Таджиева Волида Дадоджоновна Доцент кафедры акушерства и гинекологии УлГУ
Сахарный диабет 1 типа (СД 1) — Инсулинозависимый сахарный диабет Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — Инсулинонезависимый сахарный диабет. Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности. Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.
В 2012 году на основании согласованного мнения экспертов Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят Российский национальный консенсус « Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение ». В 2013 году ВОЗ также были пересмотрены и приняты новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO. По данным атласа международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД.
Возникает вследствие полного дефицита инсулина в организме (Сахарный диабет 1-го типа) Возникает из за снижения чувствительности периферических тканей к инсулину, одновременно с секреторной дисфункцией поджелудочной железы (Сахарный диабет 2-го типа)
Беременность усугубляет течение диабета, последний, в свою очередь, является основным этиологическим фактором в развитии серьезных осложнений беременности, связанных с нарушением микроциркуляции вследствие: Спазма периферических сосудов Л окальной гипоксии Генерализованной дисфункции эндотелия сосудов (плацента, почки, сетчатка, печень) ведущих к нарушению гомеостаза
После перенесённого ГСД повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, а в течение 10 лет у 50% женщин развивается СД II типа. Основными осложнениями при ГСД являются: угроза прерывания беременности (30-50%) многоводие ( 20-60%) диабетический кетоацидоз (ДКА )- не только детская, но и материнская смертность! гестоз - гестационная гипертензия, преэклампсия и хроническая гипертензия (25-65%) Негативное влияние ДКА на плод обусловлено сочетанием тяжёлого обезвоживания матери при ацидозе, которое может вызвать снижение маточно-плацентарного кровотока и привести к гипоксии плода. Частота антенатальной гибели плода при ДКА у матери 9%- 36 %. Частота кесарева сечения у беременных с ГСД составляет от 28,8 до 46,6%, где основными показаниями выступают крупные размеры плода, клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода.
При уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) >7 % Тяжелой диабетической нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 132 мгмоль /л Скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/ 1,73 м2 Суточной протеинурии >3 г Неконтролируемой АГ Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки Наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний
В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти. Трудность своевременной диагностики и позднее выявление!
Обследование женщины с СД до зачатия должно включать оценку контроля гликемии, артериального давления, состояния почек и сетчатки, функции щитовидной железы и выявление ишемической болезни сердца, периферической или автономной нейропатии, заболеваний периферических артерий, симптомов гипогликемии. Консультация кардиолога, эндокринолога, офтальмолога, нефролога, генетика, невролога. Заблаговременное назначение фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг ( фолацин, « Ядран », Хорватия ) к моменту зачатия больным СД рекомендуется достижение целевого уровня гликированного гемоглобина HbA1c <6% не позднее чем за 4 нед до зачатия и на протяжении I триместра беременности, отказ от табакокурения, употребления алкоголя, приема потенциально тератогенных препаратов; при необходимости рекомендуется снижение массы тела (целевой индекс массы тела <27 кг/м2).
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российского общества акушеров-гинекологов пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования НАРО ( Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes ) Решено отказаться от проведения ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест) у беременных высокого риска до 24 нед беременности Основание послужили рекомендации IADPSG ( International of Diabetes and Pregnansy Study Groups ), доказательная база получена только для сроков беременности 24-32 нед.
Диагностика проводится в 2 этапа: 1-й этап диагностики : Проводится при первом обращении беременной к врачу До 24 недель следующие исследования: Глюкоза венозной плазмы натощак HbA1c Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи 2-й этап диагностики п роводится на 24-28 неделе беременности: Всем женщинам из группы риска по развитию СД, у которых не было выявлено нарушений углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест) с 75 г глюкозы. В исключительных случаях – до 32 нед. На более поздних сроках может быть опасным для плода
Отягощенный акушерский анамнез: Предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом ГСД в предыдущей беременности Привычное невынашивание беременности (более 3 самопроизвольных абортов) Многоводие Рождение мертвого ребенка Пороки развития у предыдущих детей Избыточный вес, ожирение Глюкозурия Сахарный диабет у ближайших родственников Г нойничковые заболевания Заболевания почек, бактериурия Д исфункция яичников и бесплодие в анамнезе
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β адреноблокаторы, β- адреномиметики ), по возможности, следует принимать после окончания теста. Тест не проводится: При необходимости строго постельного режима При инфекционных заболеваниях При обострение хрон. Панкреатита. Этапы выполнения ПГТТ: 1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак. 2-й этап: В течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37- 40о С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста. 3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.
Рекомендуется использовать междисциплинарный подход (врач- акушергинеколог, врач-терапевт/врач-эндокринолог/врач общей практики) к ведению и лечению беременных с ГСД для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. 1. Модификация образа жизни (диетотерапия, аэробные физические нагрузки). 2. Ежедневный самоконтроль гликемии до конца беременности. 3. Контроль уровня кетоновых тел в моче беременным с ГСД для своевременного выявления кетонурии и коррекции питания. 4. Всем беременным женщинам с ГСД необходимо вести дневник самоконтроля, в котором фиксируются показатели в уровня глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности для адекватной и своевременной оценки эффективности лечения ГСД.
5. Инсулинотерапия По показаниям проводится профилактика респираторного дистресс -синдрома новорожденного кортикостероидами по общепринятым схемам согласно клиническому протоколу. На фоне терапии кортикостероидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях – коррекции доз инсулина. Не рекомендуется применение пероральных сахароснижающих препаратов беременным с ГСД с целью предупреждения неблагоприятного воздействия данных препаратов на плод!
При СД: По акушерским показаниям на любом сроке беременности На сроке 37-38 недель для тщательного наблюдения за плодом, при акушерских и диабетических осложнениях, для выбора и метода родоразрешения При ГСД Только при акушерских осложнениях
Определить тактику родоразрешения в 36 недель в зависимости от наличия акушерских осложнений со стороны матери и плода у беременных с ГСД для оптимальной маршрутизации и своевременной госпитализации. При наличии осложнений- родоразрешать не позднее 39 недель, без осложнений- не позднее 41 нед. Материнские осложнения: преэклампсия, ГАГ протеинурия, вызванная беременностью д ругие акушерские осложнения Осложнения плода: диабетическая фетопатия, многоводие макросомия дистресс синдром плода задержка роста плода
Не всем беременным с ГСД показано КС. Родоразрешение путем кесарева сечения беременных с ГСД по проводится по общепринятым в акушерстве показаниям, а также при наличии диабетической фетопатии при предполагаемой массе плода ≥ 4500г в сроке 38-39 недель беременности при отсутствии неосложненных самопроизвольных родов крупным плодом в анамнезе в связи с риском дистоции плечиков для профилактики родового травматизма матери и плода.
При начале родовой деятельности- КТГ с переходом на прерывистый режим наблюдения за состоянием плода при нормальных показателях в соответствии с протоколом ведения родов для своевременного выявления дистресса плода. * при проведении индукции родов инфузией окситоцина или проведении эпидуральной аналгезии - постоянный кардиотогографический контроль. Контроль гликемии в родах (в лаборатории или по портативному глюкометру ) только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые 2-2,5 часа у беременных с ГСД для своевременной диагностики гипо - и гипергликемии во время родов. *если беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, в родах возможно развитие клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии, которая требует дополнительного 24 приема легкоусваиваемых углеводов (сок, сахар) или внутривенного введения раствора глюкозы.
После родов- отмена инсулинотерапии у всех пациенток с ГСД с целью профилактики гипогликемий. Измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД. проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак<7,0 ммоль /л для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии В выписном эпикризе из роддома необходимо указывать сроки проведения ПГТТ после родов. Всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо рекомендовать модификацию образа жизни.
