Бронх тық астма Орындаған : 636 топ студенті Төлеген Ақнұр
Бронхтық астма — бронхтардың әртүрлі тітіркендіргіштерге сезімталдығының күшеюімен жүретін, бронхтардың ұстамалы обструкциясымен білінетін, тыныс жолдарының созылмалы қабыну ауруы.
Инфекциялық аллергендер — бактерия, вирус, саңырауқұлақшалар, т.б. Инфекциялық емес аллергендер - өсімдік тозандары, шаң, өндірістік аллергендер, дәрмектер, тағамдар, микроскопиялық кенелер, жәндіктер мен жануарлардың аллергендері. Механикалық жөне химиялық тітіркендіргіштер — металдардың, мақтаның, ағаштың, силикаттың шандары; қышқыл, сілтінің булары; өндіріс түтіні.
4. Метереологиялық факторлар — ауаның температурасы, ылғалдылығы; барометрлік қысымның немесе магниттік өрістің тербелістері, т.б. 5. Стрестік, психикалық ыкдалдар, физикалық қүш түсу. 6. Экзогендік факторлар бронхтық астманы иммундық немесе иммундық емес жолмен дамытуы мүмкін.
иммундық эндокриндік вегетативтік нерв жүйесінің бұзылысы бронхтар реакгивтілігінің және сезімталдығының б. мукоциллиарлық аппараттың бұзылысы өкпе тамырларының бұзылысы жедел әсер етуші жүйенің (мес жасушаларының, т.б.) туа кемістіктері; арахидон қышқылы метаболизмінің бұзылыстары.
Патогенезінде маңызды роль аткаратын механизмдер : Бронхтық астманың дамуына бейімдейтін иммундық, эндокриндік, нерв жүйелерінің туа кемістіктері. ( Н L А жүйесінің А2, В7, В12, В13, В27, В35, ДК5 антигендері бар адамдарда байқалады ). Бронхтардың аллергиялық иммундық механизммен қабынуы. ( Науқастардың көбінде бронхтық астма I, III жөне IV типті аллергиялық реакциялармен дамиды ).
бронхтық спазм; бронхтардың кілегей қабығының ісінуі; бронхтар қабырғасының эозинофильдермен инфильтрациясы; кілегейдің гиперсекрециясы; эпителийдің десквамациясы; бронхтар кабырғасындағы базальдік мембрананың қабынып қалындауы.
А ллергиялық астма Аспиринді астма Кеш басталған астма Анықталмайтын (себебі белгісіз) астма Семіздігі бар науқастардағы БА
2.1. Атопиялық (Экзогендік) 2.2 Инфекцияға тәуелді 2.3 Аутоиммундық 2.4 Глюкокортикоидтық 2.5 Дизовариальдік 2.6.Айқын адренергиялық дисбаланс 2.7 Холинергиялық 2.8 Нервтік-психикалық 2.9 Аспириндік 2.10.Бронхтар реактивтілігінің біріншілік өзгерісі
Бронхтық астманың тағамдық түрі - аллергеннің тағам арқылы түсуі. (томат, балық, құлпынай, шоколад, дәндік, т.б.). Аллергиялық емес астма- аллергендік емес ықпалдардан бейспецификалық реактивтілігіің күшеюінен болады (инфекциядан; аэрополлютанттардың, дәрмектердің, кәсіптік заттардың әсерінен; дене қызметінен, нервтік-психикалық күйзелістерден, т.б.) Кейбір зерттеушілер астманың "инфекцияға тәуелді" түрін айыруды ұсынады. Инфекциялық агенттің әсерінен мастоциттердің дегрануляциясы және бронхтардың рецепторларына тікелей әсер етуінен бронхтық астманың даму мүмкіндігі Бронхтар реактивтілігінің біріншілік күшеюінде белсенді дене қимылынан, салқын ауа жұтканда немесе өткір иістен экспирациялық ентікпе пайда болады "дене қызметі астмасы".
Аспириндік астма. Астмаға келесі үштік тән. стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектердің жақпауы; ұстамалы ентікпе; мүрынның, асказан-ішек және урогенеталиялық жолдардың полипозы. Стероид-тәуелді астма. Гормондардың жүйелі қолданылуынан дамиды Дизовариалъдік бронхтық астма. Менструация циклының екінші фазасында прогестеронның азаюы және эстерогендердің көбеюі бронхтардың гипереактивтілігіне өкеліп бронхоспазмды дамытады. Аутоиммундык, бронхтық астма Дерттің бұл түрі организмнің бронх-өкпе жүйесі антигендеріне сенсибилизациялануынан болады. Кәсіптік астма. Бұл кәсіптік зиянды заттармен жанасудан дамиды: ауыр металдардың түздары (хром, никель, марганец); ағаш шандары (қарағайдың, еменнің, т.б.); өндірістік-химиялық заттар (фталь қышқьшының ангидриді, этилендиамин, формальдегид, т.б.); дөрі-дәрмектер (антибиотиктер, циметидин, пиперазин, т.б.); ферменттер; жануарлық белоктар (күстың, балықтың нәжістері, ара шаруашылығының өнімдері, т.б.). Нервтік-психогендік астма. Психогендік астманың патогенезінде негізгі роль атқаратын — кезбе нервісі белсенділігінің артуы. Мысалы, үрыс-керіс жағдайлары, ұзақ стресс астманың барысын едәуір ауырлатады.
1) бронхтық-обструкция (экспирациялық ентікпе мен тұншығу ұстамалары, жөтел, кеудедегі бітелу сезімі, тыныс шығарудың ұзаруы, құрғақ ысқырық сырылдар ); 2) қабыну (қызудың көтерілуі, қақырық бөлінуі, ЭТЖ-ның жоғарылауы, формуланың солға ығысуымен лейкоцитоз, интоксикациялық белгілер); 3) аллергиялық ( аллергенмен ж ұ ғысқанда болатын ұстама; есекжем, қышыну, белгілі бір тағамның немесе д ә рінің жақпауы; терілік және ингаляциялық оң сынамалар; эозинофилия; қақырықта бронхтық астманың "үштігі", лимфоциттердің дегрануляциясы; дисиммуногло- булинемия; қан мен несепте биологиялық белсенді заттардың — гистаминнің, серотониннің, брадикининнің көбеюі).
Астманың өршу кезінде қанда эозинофилияның болуы, атопиялық түрінде І g Е деңгейінің жоғарылауы анықталады. Қақырықта астма "үштігі" — Куршман шиыршықтары (ұсақ бронхтардың кілегейлік таңбалары), Шарко-Лейден кристалдары (эозинофильдердің ыдырауы нәтижесінен пайда болатын заттар) жөне көп мөлшердегі эозинофильдер табылуы мүмкін.
1) өкпенің тездетілген тіршілік сыйымдылығының (ӨТТС) төмендеуі; 2) тез шығарылған тыныстың алғашқы 1 секундтық көлемінің (ТШТК1) азаюы; ТШТК1 — бронхтық обструкцияның денгейін ең нақты анықтайтын көрсеткіш; 3) Тиффно индексінің төмендеуі (ТШТК1/ӨТС), әдетте ол 75% төмен; бронхтық обструкцияда ӨТТС қарағанда, ТШТК1, басым төмендейді, сондықтан бронхтық астмада Тиффно индексі міндетті түрде төмендейді; 4) өкпенің қалдық көлемі аса жоғарылауы (кейде 100%); 5) трахея-бронхтық дискинезия болған жағдайда спирограммалық қисықтың төмендеу бойының иректелуі (Колбет-Зисс белгісі).
Пневмотахометрия — бронхтық обструкцияның ең ерте б елгісін — тыныс алу қуаттылығының тыныс шығару куаттылығынан артуын анықтауға мүмкіндік береді. Пневмотахография — ауаның "ағым-көлем" қисығынан обструкцияның орналасу деңгейін (ірі, орташа және ұсақ бронхтарда) анықтауға қолданады. Аллергологиялық тестілеу. Аллергеннің түрін анықтау мақсатымен скарификациялық, аппликациялық немесе тері ішілік сынамаларды қолданады. ЭКГ — жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы болуы мүмкін, өкпетекті жүректі дер кезінде айқындауға мүмкіндік береді.
Астмалық статус (АС) — бронхтық астманың ең жиі жөне қауіпті асқынуы, 5,1% өлімге әкеледі. АС — бронх кабырғаларының жалпылама ісінуінен, өзектерінің қою кілегеймен бітелуінен дамитын және симпатомиметиктерге резистентті аса ауыр бронхтық обструкция.
А нафилаксиялық түрі дәрінің немесе аллергендердің әсерінен тез дамитын тотальді обструкциямен жүретін анафилаксиялық шоктың бір түрі. Метаболизмдік түрі жиілеу кездеседі және анафилаксиялық түріне қарағанда баяу (бірнеше күн, апталар бойы) астманың өршуінің үстінде біртіндеп дамиды.
I сатысы (біршама компенсацияланған). Көрінісі ұзаққа созылған тұншығу ұстамасына ұқсайды, бірақ симпатомиметиктерге берілмейтін, қақырықтың түсуі тоқтайды. Ұстама 12 сағат, одан да ұзақ уақыт емге берілмейді. Бірақ жағдайдың ауырлығына қарамастан, қанның газдық құрамы шамалы өзгереді (гипоксемия РаО2 - 70-80 мм сын.бағ. төмендейді). Бұл кезде гапервентиляция болып жатса, (РаСО2 35 мм сын.бағ. төмен болса) науқас гипокапнияның салдарынан тыныстық алкалозға түсуі мүмкін.
// декомпенсация сатысы ("үнсіз өкпе"). Бронхтар өтімділігі одан сайын нашарлайды, өзектері қою кілегеймен бітеледі, "үнсіз өкпе" көрінісі пайда болады. Өкпенің кейбір аймақтарында бүрын естілген ысқырық сырылдар жойылады, тыныс әлсіреп шаққа есітіледі. Қанның газдық қүрамы едәуір өзгереді, артериялық гипоксемия — РаО2 50-60 мм сын.бағ. және гиперкапния РаСО2 60-80 мм сын.бағ. шамасында. Науқастьщ жағдайы өте ауыр, есі кіресілі-шығасылы, цианоз күшейеді, тер шығады, тахикардия минутына 120-ға дейін барады.
/// гипоксемиялык, және гиперкапниялык, команың сатысы. "Үнсіз өкпе" көрінісі күшейе түседі, терінің бозғылт-көкшіл түсі қызғылт-көкшілге ауысады. Қанның газдық күрамының ауыр өзгерістері мен респирациялық ацидозға байланысты церебральдік, неврологиялық бүзьшыстар пайда болады, науқас есінен айырьшады. РаСО2 90 мм сын бағ. көтеріледі, РаО2 40 мм сын.бағ. дейін төмендейді.
Науқас адамның бронх демікпесінің алғашқы белгілері жайлы хабардар болуы. Сол себепті дәрігердің бірінші міндеті науқас адамның өз ауруы жайлы сауаттылығын ашу болып есептеледі. Науқас адам дәрігер келгенше өз еркімен бронх демікпесі қозу дәрежесінің қай сатысына қарамай ингаляциялы түріндегі қысқа әсерлі b2 – агонистерді қолдана беруі шарт. Орташа ауыр және ауыр дәрежедегі бронх демікпесінің қозу ағымында алғашқы 2 сағат ішінде бронх кеңітетін дәрілерден пайда болмаса жүйелі корткостероидтарды қабылдау қажет. плохая техника ингаляции (до 80% больных); низкая приверженность лечению (до 50% больных); неправильный диагноз БА; сопутствующие заболевания и состояния; продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).
Амбулаториялық жағдайда ТЖЖШ нің көрсеткішін ем қабылдамай тұрып өлшеген абзал. Қозу дәрежесі ауырдан төмен жағдайда бастапқы ем қысқа әсерлі b2 –агонистпен ингаляция жасау (бір сағат ішінде 3 ретке шейін). Бір сағаттан кейін пикфлоуметрикалық көрсеткіш физиологиялық қалыптан 80 %-дан жоғары болса 24-48 сағат бойына әр бір 3-4 сағат сайын ингаляцияны алып тұруы керек. Егер алғашқы ем толық болмаған жағдайда (ТЖЖШ мен ТШТК1 көрсеткіштері 60-80 % аралығында) ингаляциялық емге қосымша пероральды кортикостероидтар қабылдайды. Егер жоғарыдағы көрсеткіштер 60 % - дан төмен болса амбулаториялық дәрілік ем шамасыз деп есептеліп дәрігер немесе жедел жәрдем шақырылуы тиіс, жалпы жағдайының ауырлауы тез арада ауруханаға жатуды талап етеді.
Бронхты қ астманың сатылы емі 1 саты (интерметтеуші астма, эпизодтық түрі): - қысқа әсерлі ингаляциялық бронходилататорлар; - аллергенмен жанасар алдында немесе дене қызметінен бұрын ұзақ әсерлі симпатомиметиктер немесе интал; - аллергендермен жанасудан аулақ болу. 2 саты (жеңіл персистеуші астма): - профилактикалық дөрмектерді (интал, интал-плюс, дитек, тайлед, задитен) үзбей қолдану; - бұлар әсер етпесе немесе емнің басынан — ингаляциялық стероидтар 200-500 мкг/теул., қажет болса — 750-800 мкг/тәул.; - қысқа өсерлі симпатомиметиктер (мұқтаж болғанда күніне 3 реттен асырмай немесе ингаляциялық глюкокортикоидтардың алдында 5-7 минут бұрын); - түнгілік ұстамалар болғанда үзақ әсерлі бронхолитиктер (теофиллин) немесе симпатомиметиктер (инталды ингаляциялық стероидтармен бірге қолдануға болады).
Бронхты қ астманың сатылы емі 3 саты (орташа ауырлықгы персистеуші астма): - ингаляциялық стероидтар тәулігіне 800-1000 мг, 2000 мг-ға дейін; - ұзақ әсерлі бронхолитиктер, кажет болса холинолитиктермен бірге; - қажет жағдайларда қысқа әсерлі симпатомиметиктер (күніне 3-4 реттен асырмай) немесе ингаляциялық глюкокортикоидтардың алдында 5-7 минут бұрын. 4 саты (ауыр персистеуші астма) — емі III сатымен бірдей. Қажет жағдайда глюкокортикоидтарды (мүмкіндігінше минимальді дозада) ішкізеді. Өршуді тез басу үшін жүйелі кортикостероидтық емнің қысқа курстарын барлық сатыларда қолданады. Науқастың жағдайы түрақты дұрысталған соң емнің жеңілдеу сатыларына ауысуға болады. Үздіксіз емнің үзақтығы: жеңіл сатыда — 3 ай; орташа сатыда — 9 ай; ауыр сатыда — 1 жыл. Емді осылайша үзбей жүргізгенде бронхтардың гиперреактивтілігі жойылады. Емнің жеткіліксіздігінің белгісі — қыска әсерлі симпатомиметиктерді тәулігіне 4 реттен артық қолдануға мәжбүрлік.
1. Бекламетазон дипропионат: бекатид, 1 ингаляциялық дозасы 50 мкг беклокорт (бекломет) митте - 1 ингаляциялық дозасы 50 мкг форте -250 мкг; 2. Будесонид: пульмикорт (бенокорт) - 1 ингаляциялық дозасы 250 мкг; 3 флунисолид: ингакорт- 1 ингаляциялық дозасы - 250 мкг. 4 флутиказон пропионат: Фликсотид - 1 ингаляциялық дозалары 25, 50, 125, 250 мкг; Ротодиск-1 ингаляциялық дозалары 50, 100, 250, 500 мкг.
Преднизолонмен емнің қысқа курсы: 3 күн 20-25 мг, содан соң 2-3 күн 10 мг ішкізіп, бірден тоқгатады. Бүл схеманы емнің 3- және 4-сатыларында қолданады. Астманың өршуі үзақ болып, барысы ауырласа — емді ұзартылған схемамен жүргізеді: 5 күн - 25-30-40 мг; 4 күн — 15-20 мг; 3 күн — 10-15 мг; 3' күн " 5-7,5 мг, кейін толық тоқтатады немесе ингаляциялық глюкокортикоидтарға көшіреді. Гормонды қабылдаған кезде бүйрек үсті безін белсендіретін дермектерді қолданады (синактен - АКТГ, Депосинактен 1 мл = 1 мг бүлшықетке). Синактен инъекциялары гормондық емнің 16, 18, 21, 25 және 30-ші күндеріңде жасайды. Кеналог-40-пен үзартылған ем курсы: 5 күн - преднизолон 25-30 мг; 6-ші күні - кеналог-40 бүлшықетке; 25-күннен ингаляциялық глюкокортикоидтар.
. Ол үшін ингаляциялық ГК қолданады, бұлар әсер етпесе преднизолонды 0,3-0,5 мг/кг есебінен 5-7 күн қолданып, кейін дозасын әр 5-7 күнде бір рет 5 мг азайта отырып 15 мг жеткізеді; содан соң 5-7 күнде бір рет 1 /2 таблетка 10 мг дейін азайтады, одан кейін 1/4 таблеткадан азайта сүйемелдеу дозаға (5-10 мг) алып келеді. Сүйемелдеу дозасын еселенген мөлшерде күн ара ішкізеді. Таблетка түрінен ингаляция түріне көшіру мына есепен жүргізіледі: бекламетазонның 400 мкг преднизолонның 7-8 мг 800-1000 мкг преднизолонның 10-15 мг тең. Ингаляция глюкокортикоидтарға ауыстыру тек қысжа пероральдік курстан кейін немесе преднизолонның тәуліктік дозасын 5-10 мг шамасына келтірген кезде ғана мүмкін.
1. Глюкокортикоидтық ем. I сатыда преднизолон вена ішіне 60-90 мг әр 2-3 сағат сайын қосымша 15-20 мг ішкізіледі; // сатыда преднизолон 90-120 мг вена ішіне әр 1-1,5 сағат сайын және 15-20 мг. ішкізеді. Жеңілдік болмаса глюкокортикоидтың дозасын көбейтіп, гидрокортизонды 125-225 мг ә р 6 сағат сайын енгізеді. /// сатыда преднизолон 120-150 мг әр сағат сайын гидрокортизон 125-250 мг 4 сағат сайын енгізеді.
Эуфиллин 6 мг/кг бастап (2,4% ерітіндісін, шамамен 15 мл өте жай, 10-15 минут көлемінде вена ішіне енгізеді), әрі қарай сағатына 1 мг/кг есебімен, жағдайы жа қ сарғанша салады (бір сағатта 2,5 мл).
Гидратациялық ем- қақырыққың түсуін жеңілдету үшін 2-2,5 л, одан да артық көлемде гидратация жүргізіледі. Гидратация жүргізгенде диурез сағатына 80 мл аз болып, мойын веналары ісінсе және оң карынша шамасыздығы, өкпенің ісінуі басталса — диуретиктер салынады; Қақырық түсуін жеңілдету үшін жөне ацидюзбен күресу мақсатында (қанның рН 7,2 төмендей бастаса) 4% натрий бикарбонаты 200 ерітіндісін тамшылатып енгізеді. Қақырықты сұйылтатын дәрі (амброксол вена ішіне 1 мл күніне 3 рет, ацетилцистеин 0,5-1 мл тәулікке 3 рет) салынады, массаж жасалады. Артериялық қысымы жоғарыласа — клофелин 1 таб. тілдің астына, коринфар, дроперидол қолданылады. Гепаринді 25-30 мың.б. тәулігіне вена ішіне тамшылатып енгізеді, ол десенсибилизациялау, қабынуға қарсы әсер етеді және дегидратация күйінде тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алады.
