Бронхоэктазы. Муковисцидоз. Название дисциплины «Внутренние болезни в амбулаторной практики » для специальности 31.05.01 Лечебное дело Подразделение институт терапии и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава РФ Автор/Наумова И.В., к. м. н. доцент института
Бронхоэктазы. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии. Принципы лечения. Муковисцидоз. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии. Принципы лечения.
Клинические рекомендации Бронхоэктазы Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J47/Q33.4 Возрастная группа: Дети/взрослые Год утверждения: 2022 Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России Ассоциация медицинских генетиков Российское респираторное общество Ассоциация детских врачей Московской области Клинические рекомендации – Кистозный фиброз (муковисцидоз) – 2021-2022-2023 (24.09.2021) – Утверждены Минздрава РФ Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E84 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Возрастная категория: Взрослые, Дети Год окончания действия: 2023 ID: 372 По состоянию на 24.09.2021 на сайте МЗ РФ Разработчик клинической рекомендации: -Союз педиатров России - Ассоциация медицинских генетиков - Российское респираторное общество - Российское трансплантологическое общество Ассоциация детских врачей Московской области Одобрено Научно -практическим Советом Минздрава РФ
Бронхоэктазы (БЭ) – хроническое бронхолегочное заболевание, характеризующееся клинически синдромом кашля, выделением мокроты и бронхиальной инфекцией, а рентгенологически перманентной патологической дилятацией бронхов. В настоящее время термином “ бронхоэктазы ” заменили термин « бронхоэктатическая болезнь »
В настоящее время точные мировые данные по эпидемиологии бронхоэктазов отсутствуют. В США БЭ диагностируется в среднем 52 случаях на 100 000 населения. Среди больных с ХОБЛ- около 50% больных с БЭ Среди больных с БА - 17.5 – 40% больных с БЭ - Более тяжелое обострение, более тяжелая обструкция - Более тяжелое течение, более длительные симптомы 5
В 35–57% случаев причина БЭ остается неизвестной В 20–30% наиболее часто постинфекционные БЭ развиваются после тяжелых респираторных инфекций детского возраста ( пневмонии, кори,коклюша ) До 50 % причинами БЭ являются среднетяжелая и тяжелая ХОБЛ и БА БЭ могут быть связаны с другими причинами
Первичный и приобретенный (в том числе связанный с ВИЧ) иммунодефици Муковисцидоз Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера) Врожденная патология легких: синдром Вильямса-Кэмпбелла ( утрата каркасной функции стенок дыхательных путей является следствием атрофии эластичных волокон, что приводит к формированию бронхоэктазов с картиной трахеобронхомегалии., синдром Мунье-Куна ( врожденная трахеобронхомегалия), синдром Марфана, синдром Юнга ( бронхоэктазы, хронический синусит и бесплодие). Врожденная секвестрация или гипоплазия легкого Легочный фиброз как исход диффузных интерстициальных заболеваний легких (ИЛФ) Аспирация (вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, рвоты, нарушения глотания ) Ингаляция токсических аэрозолей и пыли Термическое повреждение дыхательных путей Локальная бронхообструкция ( инородное тело, опухоль, внешняя компрессия бронха и пр.) Аллергический легочный аспергиллез
Перситирующий продуктивный кашель Начало заболевания в молодом возрасте Симптомы персистируют несколько лет Отсутствие курения Кровохарканье Колонизация Ps.aerogenosa в мокроте.
Метод выбора –компьютерная томография легких Положение пациента лежа на спине Исследование на высоте вдоха Толщина среза 1 мм
Бронхография 11
По происхождению: - Первичные (врожденные кисты) бронхоэктазы - Вторичные (приобретенные) бронхоэктазы По форме расширения бронхов: Цилиндрические Мешотчатые Веретенообразные Смешанные По распространенности: - Односторонние бронхоэктазы (с указанием точной локализации процесса по сегментам ) - Двусторонние бронхоэктазы 15
1.Клинический аанлиз крови 2.Сывороточные IgA,IgM,IgG ( иммунодефицит) 3.Исключить бронхолегочный Аспергиллез. (специфический Ig E и IgG к Aspergillus ) 4. Исключить другие заболевания ( муковисцидоз, с-м Картагенера и др) 5. Спирометрия,бодиплетизмография 6. Исследование мокроты 7. Бронхоскопия.
Цели: Снижение частоты обстрений Уменьшение выраженности симптомов Улучшение качества жизни Замедление прогрессирования болезни
Общие мероприятия: - Отказ от курения Вакцинация против гриппа Вакцинация против пневмококка Легочная реабилитация Терапия сопутсвующих заболеваний.
Мукоактивные препараты Бронходилятаторы Антибиотики Немедикоментозные методы бронхиального клиренса.
- Ацетилцистеин ( Флуимуцил)- используется ингаляционно, внутрь, в/в и ректально, выпускается в виде гранул, таблеток, порошков, растворов, применяется из расчета 30мг/кг/сут в 2-3 приема. Карбоцистеин (Флуифорт ) эффективно восстанавливает соотношение вода/муцины. При этом нормализуются реологические свойства бронхиального секрета: Стимуляторы выработки легочного сурфактанта : Амброксол ( Лазольван) - используется внутрь 1-2мг/кг/сутки в 2-3 приема и в/в 3-5мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для в/в введения. Дорназа альфа ( Пульмозим, Тигераза) - разрывает водородные связи молекул ДНК, которые являются основной составляющей гнойной мокроты. Применяется ингаляционно в дозе 2,5 мг в сутки. - 3%, 5%, 7% Г ипертонический раствор + гиалуроновая кислота (Гианеб, Ингасолин, Амонтис ) применяется ингаляционно через небулайзер по 4 5мл х два раза в день, улучшает клиренс дыхательных путей.
Бролнхиальная обструкция по даннм спирометрии Выраженная одышка Перед ингаляциями муколитиков, антибактериальных препаратов, перед занятиями дыхательнйо гимнастики. Применяются бронходилятаторы короткого и пролонгированного действия. Чаще комбинированные ( Беродуал, Спирива респимат, Спиолто респимат и др ).
- Частые более 3х раз в год обострения Редкие, но тяжелые обострения Прогрессирующее снижение легочной функции Персистирующая инфекция Ps.а eroginosa Варианты терапии : Пероральные макролиды Ингаляционные антибиотики В/вантибиотики не менее 2-3х недель с интервалами 2-3 мес.
Длительность от 4 недель до 1 года и более, Интермиттирующая схема: 28 дней через 28 дней. Преимущества : Высокая концентрация в дыхательных путях Минимизация побочных эффектов
Бронходилятаторы Муколитики Методики бронхиального клиренса Ингаляционные антибиотики
Муковисцидоз ( МВ, Кистозный фиброз ) - аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желёз, а также жизненно важных органов и систем.
Причиной возникновения муковисцидоза являются мутации в гене CFTR или МВТР ( трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза ), расположенном на 7 хромосоме 1. Этот ген контролирует структуру и функцию одноимённого белка СFTR, который является хлорным каналом.
Белок CFTR локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных, желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте). При нарушении структуры и функции белка CFTR нарушается регуляция транспорта электролитов (главным образом хлора) между этими клетками и межклеточной жидкостью, что приводит к проявлению симптомов МВ.
Частота МВ среди европеоидов от 1:600 до 1:17 000 новорожденных. В России частота составляет 1: 9 000 новорожденных. Также в России ведётся регистр пациентов с доступными данными за 2019 год.
Страна Частота (1 случай на кол-во новорожденных) Европа: Финляндия 25 000 Турция 10 000 Швеция 7 300 Польша 6 000 Россия 4 900 Дания 4 700 Эстония 4 500 Норвегия 4 500 Нидерланды 3 650 Греция 3 500 Испания 3 500 Германия 3 300 Чешская республика 2 833 Великобритания 2 600 Италия 2 438 Франция 2 350 Швейцария 2 000 Шотландия 1 984 Ирландия 1 800 США 3 500 ЛАТИНСКАЯ АМЕРИКА: Мексика 8 500 Бразили 6 902 Чили 4 000 Куба 3 900 СРЕДНИЙ ВОСТОК: Объединенные Арабские Эмираты 15 876 Бахрейн 5 800 АЗИЯ: Индия 40 000 – 100 000 Япония 1000 000 – 350 000 Южная Африка 7 056 АВСТРАЛИЯ 2 500 * Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology of Cystic Fibrosis// WHO/HGN/CF/WG/04.02. P.15.
Частота мутаций гена МВТР у больных МВ Мутация Количество мутаций / Количество хромосом Частота среди МВ хромосом (%) DelF508 CFTRdele2,3(21kb) N1303K G542X W1282X 3849+10kbc-T 2143delT 2184insA R334W S1196X 1677delTA 394delTT G551D Dell507 R553X R347P 621+1G-T 3821delT Неидентифицированные 494 /932 46/337* 18/331* 14/331* 13/327* 7/172* 13/333* 13/333* 5/329* 5/332* 5/438* 3/340* 2/331* 0/438* 0/331* 0/250* 0/55* 3/58 - 53.0 6.3 2.6 2.0 1.9 1.9 1.8 1.8 0.7 0.7 0.5 0.4 0.3 - - - - - 26.0
Патогенез муковисцидоза
Патогенез муковисцидоза
- Дисфункция белка CFTR - Снижение ионов Na и воды в просвете выводных протоков желез - Повышенная вязкость слизи
r Продукция слизи Обструкц и я Инфекция Воспаление
Полипы носа Клинические проявления муковисцидоза Повторные респираторные эпизоды (ОРВИ, бронхиты, пневмонии), приводящие к хроническому бронхолегочному процессу Недостаточность поджелудочной железы МВ-зависимый сахарный диабет Выпадение прямой кишки Мужское бесплодие Синуситы Гастроэзофагеальный рефлюкс Легочное сердце Билиарный цирроз печени Барабанные палочки Эквивалент мекониального илеуса
Высокоспецифичные для МВ - Хроническая инфекция, вызванная мукоидной формой Ps. aeruginosa Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia Хронический гнойный/полипозно-гнойный синусит Менее специфичные для МВ - Хроническая или рецидивирующая инфекция, вызванная S. aureus, P. aeruginosa, Achromobacter spp., H. Influenzae - Рентгенологические признаки бронхоэктазов,
Высокоспецифичные для МВ - Мекониевый илеус Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей Менее специфичные для МВ - Отставание физического развития - Гипопротеинемия - Дефицит жирорастворимых витаминов - Синдром дистальной интестинальной обструкции - Ректальный пролапс - Билиарный цирроз - Портальная гипертензия - ЖКБ у детей без гемолитического синдрома - Первичный склерозирующий холангит
Высокоспецифичные для МВ - Синдром электролитных нарушений - Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков Менее специфичные для МВ - Утолщение концевых фаланг - Остеопения/остеопороз в возрасте <40 лет - Нетипичный диабет
Неонотальный скрининг новорожденных на муковисцидоз- гипертрипсиногенемия ! Положительный результат потового теста ( 2 ( +) пробы) и/или Две мутации гена CFRT вызывающие МВ
Macroduct (Вескор, США) Sanasol (Венгрия) Nanoduct (Вескор, США) Sweat-Chek (Вескор, США)
Результат (ммоль/л) НОРМА Пограничный Положительный Классический метод (по Гибсону-Куку) < 40 40-60 >60 Определение проводимости (Макродакт, Санасол, Нанодакт) < 60 60-80 >80
Обязательные составляющие лечения: Диетотерапия ; Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы ; Муколитическая терапия ; Дренирование бронхиального дерева и лечебная физкультура; кинезиотерапия ; Антибактериальная терапия ; Витаминотерапи я; Предупреждать и лечить обострения инфекционно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) для уменьшения степени нисходящей контаминации бронхолегочной системы; Терапия осложнений ;
Перед ингаляциями муколитиков, ингаляционных антибактериальных препаратов всегда используют бронхолитики короткого или пролонгированного действия: - Бетта - 2 адреномиметики, короткого и пролонгированного действия (сальбутамол, форматерол, индакатерол, олодотерол) - М - холинолитики, короткого и пролонгированного действия ( ипротропия бромид, тиотропия бромид)
Рекомбинантная Д орназа альфа (Пульмозим, Тигераза ) 5-7% Гипертонический раствор + гиалуроновая кислота ( Гианеб, Ингасолин, Амонтис) Ингаляционный Моннитол (Бронхитол- Фармаксис) Ингаляционный АЦЦ ( Флуимуцил)
Антибактериальные препараты, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при высеве из мокроты/ бронхиального секрета Staphylococcus aureus (M R SA) Антибактериальные препараты : Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм), Фузидовая кислота, Клиндамицин, Доксициклин, Тигециклин Линезолид, Ванкомицин, Цефтаролин, Телаванцин
Антибактериальные препараты, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при высеве из мокроты / бронхиального секрета P s. аeruginosa. Антибактериальные препараты : Амикацин, Гентамицин, Ципрофлоксацин Левофлоксацин, Цефтазидим, Цефепим, Цефепим + [сульбактам ], Ванкомицин, Цефтазидим + [авибактам], Цефтолозан + [Тазобактам] Пиперациллин + [Тазобактам Цефоперазон + [Сульбактам, Азтреонам,Имипенем + Циластатин, Меропенем, Дорипенем, Фосфомицин.
Схема антибактериальной терапии при хронической синегнойной инфекции : Ингаляции Тобрамицина , курсы 28 дней. Через 28 дней. Ингаляций Колистиметат натрия постоянно или между курсами Тобрамицина.
Антибактериальные препараты, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при эрадикации и терапии инфекции, вызванной Burkholderia cepacia compleх Антибактериальные препараты : Цефтазидим + [Авибактам], Меропенем Дорипенем, Пиперациллин + [Тазобактам] Азтреонам, Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм] Миноциклин, Доксициклин Хлорамфеникол Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат
Рекомендовано назначать заместительную терапию панкреатическими ферментами ( Панкреатин, в виде минимикросфер - Креон ) всем пациентам! Панкреатин 10000, 25000,40000 МЕ на каждый прием пищи и перекусы, постоянно.
При поражении печени (холестаз, предцирроз, цирроз) назначают Урсосан 250 мг по 1-2 кап х 1 -2 р/день. Диетотерапия : При снижении ИМТ менее 18.5 увеличение колоража пищи до 150% нормы Поливитаминные, минеральные комплексы.
Патогенетическая терапия (ивакафтор + лумакафтор ( Оркамби) Пациентам с МВ гомозиготным по мутации F508del / F508del рекомендуется применение комбинации ( потенциатор белка CFTR + корректор белка CFTR ( ивакафтор + лумакафтор ) с целью патогенетического лечения, повышения количества активного белка CFTR на поверхности клеток экзокринных желёз, повышения лёгочной функции, снижения частоты лёгочных обострений и замедления прогрессирования заболевания.
Пациентам с МВ гетерозиготным по мутации F508del рекомендуется применение комбинации Ивакафтор+ Тезакафтор+Элексакафтор и Ивакафтор ( Трикафта)
Кислородотерапия. Респираторная поддержка. Трансплантация легких.
Бурное развитие современных терапевтических стратегий, к которым относится таргетная терапия, вселяет надежды на возможность дальнейшего улучшения клинического статуса и выживаемости пациентов с МВ. Куцев С.И., Ижевская В.Л., Кондратьева Е.И. Таргетная терапия при муковисцидозе. Пульмонология. 021; 31 (2): 226– 236 DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-226-236
