Камалтынова Елена Михайловна, г. Томск, 2013 М P UL 508 - 02 - 12
( 1) М P UL 508 - 02 - 12 Бронхолегочная дисплазия - полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоконедоношенных детей, в р е з у л ь т а т е ин т е н с ивн о й т е р а пии р е с пи р а т о р н о г о д и с т р е сс - с ин д р о м а и / и л и пневмонии; п р о т е к а е т с п р е и м у щ е с т в е нным п ор а ж е ни е м б рон х и о л и п а р е н х и м ы л е г ки х, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; п р о я в ля е т с я з а ви с и м о с т ью о т ки с л ор о д а в в о з р ас т е 2 8 с ут о к и с т а рш е, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности; ха р а к т е р и з у е т с я с п е ци ф ичны м и р е н т г е н о г р а ф ич е с к и м и и з м е н е ни я м и в п е р в ые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка С и нон и м о м « Б Л Д» я в л я е т с я т е р м ин «х р он и ч е с к о е з аб о л е в ан ие л е г к их недоношенных/новорожденных» Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей,2009
N orthway,1967: классическое определение, опиравшееся на клинические и рентгенографические признаки Bancalari, 1979: потребность в дополнительном кислороде в 28 дней, чтобы обеспечить РаО2>50 мм.рт.ст Shennan,1988: зависимость от кислорода в 36 недель ПКВ. Jobe, Bancalary,2001: тяжесть течения по критериям гестационного возраста и срокам кислородозависимости 3 P UL 508 - 02 - 12 William N o r t h w a y
4 P UL 508 - 02 - 12
Клинические: ИВЛ не первой неделе жизни и(или) респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры Терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше Дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше Зависимость от кислорода Рентгенологические: Интерстициальный чере д у ю щ и й с я с повышенной P UL 508 - 02 - 12 л е г о чн о й т к а н и, о т е к, участками пр о зр а чн о с т и фиброз, лентообразные уплотнения. Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 201 М 2 Обязательным является кислородозависимость в возрасте 28 суток, так и в ближайшие к данному сроку. Критерием кислородозависимости является потребность в респираторной терапии для поддержания SaO 2 ≥90%
P UL 508 - 02 - 12 К л асс ич еская ( с т арая ) : Недоношенность Терапия сурфактантом не проводилась И В Л с « ж ес т к и м и » п араме т рам и Р Д С в о в сех с л у ч аях Б О С – ч ас т о ЛГ - ч ас т о R : ин т ерс т ици а л ьн ы й о т ек, см еняем ы й буллами, лентообразными уплотнениями П ос т сур ф ак т ан т н ая ( н ов ая ) : Гес т а ц и он н ы й в о з раст < 32 н е д е л ь Терапия сурфактантом проводилась Респ и ра т орн ая п о д д ер ж ка – щ а д ящая Тя ж ес т ь ( ч а щ е л е г к ая) Б О С – ре д ко ЛГ – ре д ко R : рав н ом ерн ое з а т енен и е, н е г омо г ен н ос т ь л е г о ч н ой т к ан и с м е л к и м и и л и б о л ее круп н ы м и уплотнениями Д.Ю.Овсянников, Н.А.Комлева,20 М 11 БЛД недоношенных БЛД доношенных развивается у детей, рожденных в срок, клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных формой
Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 Степень Кри т ер и и т я ж ес т и Анамнестические Клинические Рентгенологические Легкая Д ы ха н и е к о мн а тн ы м в о з д ух о м Симптомы БОС отсутствуют, могут присоединяться при ОРВИ Вздутие грудной клетки отсутствует Среднетяжелая П о т р еб но ст ь в О 2 < 30 % С и м п т о м ы Б ОС умеренно выражены, одышка при физической нагрузке Вздутие грудной клетки имеется. Отдельные у ч аст к и пн е вмо с кле р о з а Тяжелая Потребность в О 2 >30% и/или И В Л с п о с т о я н н ым положительным давлением в дыхательных путях через н о с ов ые к атет е р ы Симптомы БОС в ы р а ж е н ы в н е обострения, одышка в покое В ы р аж е н о вз д у тие грудной клетки, буллы, множественные участки пневмосклероза
Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 Х ро н и чес к а я д ы ха т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь Острая дыхательная недостаточность на фоне хронической Ателектаз Ле г о ч н а я г и п е р т е н з и я Ле г о ч н о е се р д ц е С и с т е м н а я а р т е р и а л ь н а я г и п е р т е н з и я Н е до с т а т о ч н о с т ь к ро в оо б р а щ е н и я Гипотрофия Диагноз БЛД правомерен только у детей до 3х лет! В более старшем возрасте указывается только как заболевание, имевшее место в анамнезе. В возрасте до 28 суток диагноз БЛД не устанавливают.
P UL 508 - 02 - 12 С т епен ь Д Н SaO 2 Норма ≥95% I 90-94 II 75-89 III <75
P UL 508 - 02 - 12 Эндогенные Экзогенные немодифицируемые модифицируемые Недоношенность Малая масса тела Задержка развития легких Генетическая предрасположенность (гипереактивность бронхов, дисплазия соединительной ткани) Врожденный дефицит сурфактанта Белая расса Мужской пол Не д о с т а то чн о с т ь сурфактанта РДС новорожденный Функционирующий ОАП Надп о ч е чн и к о в а я недостаточность Синдром аспирации мекония ГЭРБ ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях Врожденная и п о с т на т ал ь ная инфекция Нарушение питания Дефицит витаминов и микроэлементов Избыток жидкости и отек легких Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012
P UL 508 - 02 - 12 Eriksson L, Haglund B, Odlind V, Altman M, Kieler H Prenatal inflammatory risk factors for development of bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2013 Sep 4. doi: 10.1002/ppul.22881. [Epub ahead of print] ЦЕЛЬ: В ы я в л е н и е ф а к т оро в р и с к а БЛ Д в о с п а л и т е л ь но г о г е н е з а Обсервационное исследование когорты 106339 недоношенных детей, ро д ив ш и хс я ж ив ы м и в п е р и о д с 198 8 п о 200 9 г. в Шв е ции. Преэклампсия - самый значимый фактор риска развития БЛД [ ОШ 2,04; Для г л у б о к он е дон о ш е нн ы х д е т е й ОШ с о с т а в и л о 1, 3 3 ]. Не были найдены ассоциации между хроническими воспалительными заболеваниями у матери, использованием противовоспалительных препаратов и риском БЛД. Сахарный диабет у матери, гестационный диабет и использование а н т и б и о т ик о в м а т е р ь ю б ы л и с в я з а н ы с о с н и ж е н и е м р и с к а р а з ви т и я БЛД
P UL 508 - 02 - 12 Стадии развития классической БЛД С т ад ия БЛД Возраст Характеристика патологических изменений морфологическая рентгенологическая I 2 - 3 де н ь Р Д С о ст ро е п о вр е ж д е н и е легкого Нодозно - ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма II 4 - 1 0 де н ь М е т а п л а з и я м ер ц а т е л ь н о г о эпителия, некроз бронхиол, экссудативный бронхиолит, деструкция алвеолоцитов, фиброз межальвеолярных перегородок Уменьшение прозрачности легкого, нечеткость контуров сердечной тени III 10 - 2 0 де н ь Продуктивный бронхиолит, бронхиолоэктазы, гипертрофия гладкомышечных стенок бронхов и сосудов Мелкокистозные просветления, мигрирующие ателектазы IV 21 - 2 8 де н ь Олитерирующий бронхиолит, ателектазы в сочетании с очагами эмфиземы Эмфизема, линейные лентообразные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления Northway W.H, Moss R.W., 1990
P UL 508 - 02 - 12 Паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения Основной причиной нарушения альвеоляризации у детей является недоношенность К факторам, ингибирующим альвеоляризацию, относят волюмо- и баротравму, кислород (гипоксия или гипероксия), цитокины, металлопротеиназы, инфекция, неадекватное питание, кортикостероиды, недоразвитие легочного микроциркуляторного русла. В отличие от классической формы БЛД при которой ацинус перерастянут или атрофирован, при новой форме БЛД определяется уменьшенное количество альвеол с истонченными септами. Фиброз выражен минимально. Cherukupalli K., Larson J. E., Rotschild A. et al., 1996
P UL 508 - 02 - 12 Galambos C, Sims-Lucas S, Abman SH. Histologic Evidence of Intrapulmonary Anastomoses by Three-Dimensional Reconstruction in SevereBronchopulmonary Dysplasia. Ann Am Thorac Soc. 2013 Aug 29. [Epub ahead of print] Children's Hospital Colorado, Department of Pathology and Laboratory Med Цель: Найти гистологические особенности внутрилегочных сосудов легких п а ци е нто в, у м е р ш и х о т т я ж е ло й БЛ Д. Методы: Гистология, иммуногистохимия и высоко точная 3х-мерная реконструкция Описаны гистологические признаки внутрилегочных сосудов, легочных артерий и вен дистальных отделов легких младенцев, умерших от тяжелой БЛД. Эти сосуды выглядят аналогично "misaligned pulmonary veins", описанных при летальной форме врожденного порока легких, альвеолярно- капиллярной дисплазии Полагают, что сохранение этих сосудов после преждевременных родов обеспечивает анатомическую основу гипоксии у новорожденных с тяжелой БЛД
Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 БЛД в настоящее время - вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей Д о г о д а – высокие показатели илнтерлейкинов, металлопротеиназ, изменение активности показателей антиоксидантной защиты 2 - 3 г о д а – вы с о к а я ч а с т от а ДН и л ет а л ь н ы х бро н х и о л и т о в, ч а щ е R S V этиологии 2-10 лет – хронический бронхит с колонизацией пневмококком, гемофильной палочкой и другими возбудителями 5 - 1 8 л е т – и з м е н е н и я Ф В Д, г и п е р е а к т и в н о с т ь бро н х о в, п е р с и с т и ру ю щ и е изменения на рентгенограммах и КТ грудной клетки
Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 В с р е д н е м п о д а нн ы м р а з н ы х ц е нтр о в Б Л Д р а з ви в а е т с я у 3 0 % д е т е й, нуждающихся в ИВЛ В Г е р м а н и и - 29 %, в А нгл и и - 50 %, Я по н и и 29 - 33 %, Ф и нл я нд и и - 39 % В России ( различные центры) от 2,3% (Челябинск, Иваново) до 26,2% в Омске Частота БЛД обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении Час то т а « к л асс и ч е с к о й БЛ Д » с о с т а в л я е т 85 %, « н о в ой » - 15 % Смертность у детей первых 3х месяцев жизни-4,1%, у детей первого года -1,2- 2,6% Наиболее распространенные причины смерти – легочно-сердечная недостаточность в следствии легочного сердца, RSV – бронхиолит (обострение БЛД)
P UL 508 - 02 - 12 ЗВУР И В Л б ол е е 6 м ес я ц ев ВЖК Ле г о ч н а я г и п е р т е н з и я Необходимость дотации кислорода в возрасте старше года
P UL 508 - 02 - 12 М ехан и з м ра з ви т и я Н е д ора з ви т и е л е г ко г о, н е д ос т а т о ч н ое питание Р Д С, н е д ос т а т о ч н ос т ь сур ф ак т ан т а Г и п окси я, в о л ю м о т рав м а, б аро т рав м а ОАП Б ак т ер и а л ьная ин ф ек ц и я Воспаление З а д ер ж к а ж и д к ос т и и о т ек л е г к и х Ле г о ч н ая г ип ер т ен з и я Б рон х и а л ьная о б с т ру к ци я М е т ап л а з и я э пи т е л и я RSV - ин ф е к ция Терапевтическое вмешательство У с и л ен н ое пи т ан и е Заместительная терапия сурфактантом Ки с л оро д, г емо т ран с ф у з ии А д ек в а т н ы е т ехн и к и в ен т и л яц ии З акр ы т и е О А П Антибиотики Г л ю кокор т и к ос т еро и д ы, кром он ы Диуретики Ки с л оро д, о к с и д а з о т а Бронхолитики В и т а м ин А П а л иви з у м а б ( С ин а г ис )
P UL 508 - 02 - 12 С ни ж а ю т ч ас т о т у ра з ви т и я Б ЛД Р а н н е е п ро ф и л ак т и ч еск о е вв ед е н и е сурфактанта К и с лор о д о т е р а п и я для п о дд е р жа н и я адекватной сатурации 92-95% ( для детей с ЛГ 94-96%) Кофеин С и с т е мн ы е с т е ро иды В ит а мин А Н е сн и ж а ю т ч ас т о т у ра з ви т и я Б ЛД Пациент-триггерная вентиляция В ы с о к о ч ас то т н а я с тр у й н а я в е н тиля ция П о с то я нн о е п оло жите л ь н о е д а вл е н ие в дыхательных путях через носовые катетеры Диуретики Бронхолитики ИГКС А н т е н а т а ль н о е п рим е н е н ие с т е роидо в Лечебное применение сурфактанта N O, п о лин е н ас ы щ е н н ы е жи рн ы е кис ло ты У с ил е нн о е п ит а н ие О гр а н и ч е н ие жидк о с ти Корр е к ц и я О А П Кромоны
P UL 508 - 02 - 12 В р ач и п е д и а т р ы В р ач и ОВ П В р ач и п у л ь м он олог и Диспансеризация предусматривает дифференцированное ведение больных в зависимости от формы, периода, тяжести заболевания, особенности клинического течения, развития осложнений. Осмотр пульмонолога детей первого года при среднетяжелой и тяжелой форме - ежемесячно, при легкой – ежеквартально; детей до 3х лет при легкой форме – по необходимости, при среднетяжелой и тяжелой - ежеквартально
P UL 508 - 02 - 12 Врач-пульмонолог Определяет программу и кратность дополнительных обследований. Показания д л я к о н су л ь т а ци и с п е ци а л и с т о в В з а и м о д е й с т в уе т с учас т к о в ы м п е д и а т ро м д л я о су щ ес т в л е н и я к о м п л е к са л ече б н ы х м е ро п р и я т и й Оказывает консультативную помощь в решении вопроса об инвалидности Устанавливают исход заболевания к трехлетнему возрасту
P UL 508 - 02 - 12 Кон т рол ь ро с т а и м асс ы т е ла ОА К – 1 р а з в 6 м ес я ц ев Пульсоксиметрия ( постоянно в том случае, если ребенок кислородозависим и д о д в у х м ес я ц е в п о с л е от м е н ы к и с лород а ) Р е нтг е но гр а ф и я ор га но в гр у д но й к л е т к и К Т – п о по к а з а н и я м Э К Г – 1 р а з в 6 м ес я ц ев ЭхоКГ с определением давления в ЛА – 1 раз в 3-6 месяцев И з м е р е н и е А Д – 1 р а з в 3 - 6 м ес я ц ев Бронхофонография Спирометрия А лл е рг олог и чес к о е о б с л е до в а н и е Эндоскопия
P UL 508 - 02 - 12 Рентгенографические признаки сохраняются долго Пневмония у данных пациентов развивается персистирующих ателектазов П н е в м о н и я ч а щ е с е г м е н т а р н а я, п р и у х у д ш е ни и обязателен анализ предыдущих р е н т г е н о г р а м м. О в зонах с о с т о яни я пн е в м о н и и будут свидетельствовать свежие инфильтративные изменения КТ рекомендована дифференциальной детям ди агн о с т и к и с Б Л Д п ри п р о в е д е н и и с другими бронхолегочными клинического выздоровления, з а б о л е в а н и я м и, подозрении на з а д е р ж к е п ри р а з в и т и е о б л и т е р и р у ю щ е г о бро н х и о л и т а, д л я исключения ВАР легких
P UL 508 - 02 - 12 Исследование газов крови – транскутанная пульсоксиметрия Диагностика респираторных инфекций – общий анализ крови, СРБ, прокальцитониновый тест, этиологическая диагностика RSV – инфекции Бронхофонография новый метод оценки ФВД у детей раннего возраста, оценивающий акустическую работу органов дыхания. Другие исследования: флоуметрия в состоянии естественного сна; бронхоскопия; кардиоваскулярный мониторинг
25 Флоуметрия спокойного дыхания в состоянии естественного сна Аппарат для исследования функции внешнего дыхания MasterScreen (Германия) Под постоянным контролем пульсоксиметрии В состоянии естественного сна Вне острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей P UL 508 - 02 - 12
P UL 508 - 02 - 12 Питание Естественное вскармливание либо смеси для недоношенных детей Профилактика RSV-инфекции Паливизумаб (гуманизированные мононклональные антитела IgG1, взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния F) Вакцинация в полном объеме включая пневмококковую вакцину
P UL 508 - 02 - 12 Кортикостероиды Профилактическое использование кортикостероидов у детей с БЛД является спорным Ориентиры должны быть очень осторожны, особенно у детей до 6 месяцев, так к а к н е т до с т а т о ч н о й до к а з а т е л ь н о й б а зы Индикация исключительности назначения ИГКС детям первого года жизни Baraldi E, Filippone M. 2007 Chan K N, Silverman M. 1993 Pelkonen AS, Hakulinen AL, Hallman M, Turpeinen M. 2001 Ghanta S, Leeman KT, Christo u H 2013
P UL 508 - 02 - 12 Кортикостероиды Д е т и о т 3 х д о 1 8 л е т, и м е в ш и е в а н а м н е з е БЛ Д и м е ют б ол ь ш у ю распространенность периодически возникающих хрипов, ч а с т о Ф В Д ). расценивающихся как БА ( при наличии обструктивных изменений на Э т и м б ол ь н ы м час т о н а з н ача ю т И Г К С б е з о с н о в а н и й БЛД и БА имеют некоторые клинические соответствия, характер воспаления при д а нн ы х з а б ол е в а н и я х р а зн ы й. ИГКС могут быть рассмотрены в качестве терапевтической стратегии только детям, имеющим повторные эпизоды хрипов не связанные с ОРВИ, отягощенный по БА анамнез, тяжелые повторные эпизоды хрипов. Им рекомендовано назначение ИГКС ( будесонид 200 мкг/день или эквиваленты) При отсутствии эффекта от терапии в течение 3х месяцев рекомендовано прекратить лечение и исключит другие сопутствующие заболевания Baraldi E, Filippone M. 2007 Chan K N, Silverman M. 1993 Pelkonen AS, Hakulinen AL, Hallman M, Turpeinen M. 2001 Ghanta S, Leeman KT, Christo u H 2013
Рекомендована детям грудного и раннего возраста с классической формой БЛД недоношенных среднетяжелого и тяжелого течения, БЛД доношенных, при частых обострениях, сопро в о жда ю щ и х с я Б О С, госпитализации по поводу обострений. Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 Показания Симптомы ХДН и бронхиальной обструкции вне обострения Частые обострения заболевания Развитие облитерирующего бронхиолита, БА Суспензия будесонида (пульмикорт) через небулайзер в дозе 500 мкг в сутки. При обострении возможно повышение дозы до 750 мкг в сутки Дети с легкой и новой формой БЛД в применении ИГКС не нуждаются
При об о с т р е ни и р е к о м е н д о в а н о н а зн а ч е н и е фенотерола+ипратропия бромида (Беродуал) Детям старше года могут быть назначены флутиказона пропионат или бекломатазон в эквивалентных дозах через спейсер с лицевой маской. Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012 P UL 508 - 02 - 12 Критерии прекращения базисной терапии: Отсутствие обострений при ОРЗ Ликвидация симптомов ХДН Нормализация показателей газов крови Уменьшение гиперинфляции на рентгенограмме Отсутствие развития облитерирующего бронхиолита, БА
P UL 508 - 02 - 12 Базисная терапия может быть возобновлена на короткий срок (1-3 месяца) после перенесенного обострения БЛД Можно считать, что если ребенок, не находящийся на ИГКС, переносит ОРЗ без обострения БЛД, то в назначении ИГКС он не нуждается. Отмена ИГКС производится постепенно (10% дозы в неделю) Продолжительность базисной терапии от 3 месяцев до 3х лет Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012
P UL 508 - 02 - 12 Дети с тяжелой БЛД, осложненной развитием ХДН IIст (SaO 2 75- 89%), тяжелой легочной гипертензией нуждаются в домашней кислородотерапии (не менее 15 часов в сутки) для поддержания SaO 2 не менее 92%, а при ЛГ - не менее 95%. При использовании назальных канюль большей части больных достаточным и с п о ль з о в а н и и я в л я е т с я п о т ок к и с л ор о д а 1 - 2 л / м и н, палаток и у более тяжелых больных п ри п от ок кислорода может быть увеличен до 4х-5 л/мин. В ночное время и при физической нагрузке поток кислорода может быть увеличен К и с л ор о д о т е р а п и я с п о со б с т в у ет улучшению роса, процессам р е п а р а ц и и л ег к и х, у м ень ш е н и ю с т е п е н и Л Г, о д ы ш к и, профилактике развития легочного сердца и внезапной смерти Поб о ч н ы е э ф ф е к т ы – н а р у ш е н и е м у к о ц ил и а р н о г о к ли р е н с а, системная вазоконстрикция, задержка углекислоты
P UL 508 - 02 - 12 Нормальное развитие, соответствие массы тела и роста, отсутствие признаков ЛГ, нормальная сатурация ( SaO2≥ 92) во время сна и бодрствования. Время без дополнительной подачи кислорода увеличивают постепенно, в дневные часы во время бодрствования. Перед отключением подачи кислорода в ночное время необходимо провести непрерывную пульсоксиметрию в ночное время в течение 6 часов. Среднее значение SaO2 должно быть более 92%. Кислородное оборудование должно быть рядом с ребенком не менее 3х месяцев, для того, чтобы можно было в любой момент восстановить подачу кислорода
Ухудшение состояния больного Усиление симптомов бронхиальной обструкции Развитие симптомов ОДН, часто на фоне ХДН Основным этиологическим фактором обострений является RSV - инфекция С р е д и д ет е й с Б Л Д, п е р е н о с я щ и х дополнительной оксигенации и R S V -бро н х и о л и т 8 0 % ну ж д а ю т с я в р е с п и р а т ор н ой п о дд е р жк е, 15 - 3 2 % г о с п и т а л и з и ру ю т с я в о т д е л е н и е н е о т л о ж н ой т е р ап ии, 17 - 10 0 % п ро в о д и т с я ИВЛ. В р е дки х с л у ч а я х об о с т р е ни е Б Л Д м о ж е т б ы т ь вы з в а н о в о з д е й с т в и е м неинфекционных триггеров P UL 508 - 02 - 12
Лихорадка Одышка К аше л ь ( сух о й → в л а жн ы й) Состояние тяжелое (цианоз, вздутие грудной клетки, тахипное, одышка экспираторного характера) Показания для госпитализации детей с обострением БЛД Дыхательная недостаточность Выраженная интоксикация, дегидратация Первое полугодие жизни Кислородозависимые пациенты Подозрение на пневмонию Социальные показания Осложненное течение БЛД – ЛГ, легочное сердце, гипотрофия Тяжелые сопутствующие заболевания – поражение ЦНС, ДЦП, ВПС, ИДС, синдром Дауна и др. P UL 508 - 02 - 12
P UL 508 - 02 - 12 Респираторная поддержка – обеспечение достаточной оксигенации при падении SaO2≤90% при нетяжелом состоянии пациента и SaO2≤95% при тяжелом И В Л, п о к а з а н и я : О с л а б л е н и е д ы ха т е л ь н о г о шу м а н а в д о хе П е р иф е р и ч ес ки й ци а н о з Н а р уше н и е с о з н а н и я П о в то р н ы е а пно е Антибиотики – при подозрении на присоединение вторичной микрофлоры Бронхолитики Глюкокортикостероиды Диуретики
Бронхолитики Беродуал (фенотерол+ипратропия бромид) -4 раза в день, 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель детям до 6 лет через небулайзер При тяжелом обострении кратность введения препарата можно увеличить до 6 ингаляций в д е н ь, д о з у п р е п а р а т а с оо т в е т с т в е н н о у м е н ь ш и т ь Вентолин через спейсер 100 мкг, или в небулах (0,1-0,5 мг/кг) каждые 6 часов через небулайзер Э у фи л л и н – 10 - 2 4 м г/ к г / сут Кортикостероиды Суспензия будесонида –»Пульмикорт»-0,5-1,0 мг через небулайзер Д е к са м е т а з о н - 0, 5 - 1, 0 м г/ к г в су т ки Преднизолон - 5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно Диуретики Верошпирон – 4 мг/кг в сутки во второй половине дня Фуросемид – 1-2 мг/кг P UL 508 - 02 - 12 Бронхолегочная дисплазия у детей, научно - практическая программа 2012
P UL 508 - 02 - 12 Недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих эффект бронхолитиков у детей Часть пациентов с тяжелой БЛД может иметь трахеобронхомаляцию. У них использование бета-2-агонистов может привести к парадоксальному ответу, поэтому клинический ответ следует оценивать индивидуально. Назначение этих препаратов должно быть ограничено эпизодами острой бронхиальной обструкции. Исследования функции легких не показали обратимость бронхиальной обструкции в ответ на этот препарат. Нет доказательств преимущества применения сальбутамола в сравнении с длительно действующими бронходилататорами, такими как сальметерол или формотерол. Антихолинергические препараты (например, ипратропия бромид) менее эффективны в сравнении с бета2 агонистами. Эти препараты не рекомендуются для лечения б рон х и а л ьн ой о б с т ру к ции у д е т ей с Б Л Д. Ng G, da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD003214 Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;357(19):1946-55.
P UL 508 - 02 - 12 БУДЕ С О Н ИД ( П У Л Ь М И К О Р Т ) В н е г е н о м н ы е э фф е к т ы т о п и че с к и х г ор м о н о в Э ст е р и ф и к а ц и я з ад е р ж ив ае т Буд ес о н и д в клетках слизистой оболочки 1.Miller-Larsson A. et al. Drug Metab. Dispos. 1998; 26: 623-30 2.Horvath G Eur Respir J 2006; 27:172–187 3.Kumar SD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:918–921 М 1,2,3
P UL 508 - 02 - 12 О ч е м н у ж но по м н и т ь М
P UL 508 - 02 - 12 Чт о б ы Э Т О н е слу ч и л о с ь с н о ва 6 причин выбрать Пульмикорт ® суспензию: Более быстрый противовоспалительный эффект по сра в н ен и ю с с и с т ем н ы м и ГКС (1) Е д ин с т в ен н ы й в Росси и н е б у л ай з ерн ы й И ГКС д л я лечения стенозирующего ларинготрахеита (2) Е д ин с т в ен н ы й н е б у л ай з ерн ы й И ГКС д л я д е т ей от 6 м еся ц ев ( 2 ) Б е з опасн ос т ь, и з у ч ен н ая в б о л ее ч ем в 600 исследованиях с участием 60000 пациентов (3) П рак т и ч еское у д о б с т в о д л я п а ц и ен т а ( 4 ) Н е ин ва з ивн ы й п у т ь вве д е н ия с в о з м о ж н ос т ь ю п ри м енен и я о д ин раз в су т ки ( 4 ) М 1. Volovitz B. Respir Med 2007; 101(4):685-695 Инструкция по мед.применению препарата Пульмикорт суспензия Dr.William J. et al.Clin.Vision Ltd 2008:408p. 4. Muers M.F. Thorax 1997;52(Suppl.2):25-30.
P UL 508 - 02 - 12 Возможность благоприятного исхода БЛД Пути достижения: профилактика ОРВИ и обострений бронхолегочного процесса, адекватное вскармливание, комплексное восстановительное лечение на всех этапах наблюдения Этапность ведения больных с БЛД отражает этапность течения заболевания Комплексный подход к больному ребенку подразумевает терапию сопутствующих заболеваний и наблюдение специалистами различного профиля 42
