Дисфония — это качественное нарушение голосовой функции, проявляющееся хрипотой, гнусавостью, осиплостью, слабостью и быстрой утомляемостью голоса. Является одной из распространенных жалоб, частой причиной обращений за медицинской помощью и влечет за собой потерю трудоспособности. Своевременная диагностика, лечение и профилактика дисфоний у профессионалов голоса являются одной из важных задач современной оториноларингологии. К профессионалам голоса относят вокалистов, хоровых певцов, артистов, учителей и педагогических работников, воспитателей дошкольных учреждений, юристов, врачей, военнослужащих.
обусловленные неправильной техникой и переутомлением голоса; обусловленные воспалительными заболеваниями; медикаментозные; ятрогенные; генетические; неврогенные; аудитивные; травматические; эндокринные дисфонии (афонии).
Функциональная (Под функциональными понимают изменения, при которых ларингоскопическое исследование не выявляет какой-либо видимой (органической) патологии.) Органическая ( Е.Ю. Радциг , 2009): острый ларингит (37,4%) узелки голосовых складок (35,8%) перенесенный острый стенозирующий ларинготрахеит остро возникшая мутационная дисфония (по 7,2%) хронический ларингит (6,5%) отек надскладкового пространства (5,9%).
Результаты исследований последних лет показали, что от 30,5 до 40% пациентов, обратившихся за фониатрической помощью, страдают функциональными нарушениями голоса. Среди 100% обследованных с функциональными дисфониями чаще всего диагностировали гипотонусную дисфонию – в 87,1% случаев, гипо-гипертонусную – 11,5% больных и гипертонусную – у 1,4%. Степанова Ю.Е. Функциональные и органические дисфонии у профессионалов голоса (лекция). 2023
Органическую патологию выявили у 69,5% лиц голосоречевых профессий: ларингиты – у 28,9%, опухолеподобные образования – у 18,9%, парез гортани – у 8,8%, а доброкачественные и злокачественные новообразования – в 4,2% наблюдений. Врожденные пороки развития гортани, такие как бороздки голосовых складок, дистопия черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, диагностировали у 3,0% пациентов. Сосудистой патологией страдали 5,7% обследованных.
Функциональная дисфония – нарушение голоса, которое обусловлено снижением или повышением мышечного тонуса голосовых складок и других мышц, участвующих в процессе голосообразования. Главными этиологическими факторами являются перенапряжение голосового аппарата вследствие неправильного механизма голосоведения, чрезмерная голосовая нагрузка, а также состояния после перенесенных острых респираторных инфекций. Кроме этого, важную роль играет психоэмоциональный статус пациентов, о чем свидетельствует развитие функциональных нарушений голоса на фоне стрессовых состояний. Нередко у больных диагностируют гормональные нарушения – дисфункцию щитовидной железы, нарушения менструального цикла.
Дисфункция голосовых складок Гипотонусная дисфония Гипертонусная дисфония — нарушение голоса, связанное с повышением мышечного тонуса голосовых складок Гипо-гипертонусная дисфония — понижение тонуса голосовых складок и повышенная активность вестибулярных.
ДГС, расстройство с парадоксальным движением голосовых связок. Впервые описан в 1974 г. Patterson et al., (стридор Мюнхгаузена). При этом голосовые складки стремятся к смыканию на вдохе, или на вдохе и выдохе. Симптоматика может быть настолько выражена, что часто скрывается под маской рефрактерной к глюкокортикостероидам бронхиальной астмы. Чаще всего определяют как интермиттирующую экстраторакальную обструкцию, наблюдающуюся преимущественно на вдохе и приводящую к внезапной одышке разной степени выраженности. Голосовые связки при вдыхании (А) у здорового человека и (Б) у пациента с ДГС. Хорошо видно парадоксальное закрытие голосовых связок (Б). отверстие в форме алмаза в круге. Rebecca Dezube, MD, MHS, Johns Hopkins University
Консультация пульмонолога Консультация психиатра Исследование функции внешнего дыхания Стробоскопия Диагностика постназального затека
Психотерапия Фонопедия Дыхательная гимнастика с концентрацией на выдохе, пролонгированный выдох с пропусканием воздуха через сжатые губы, тренировка «диафрагмального» вдоха. Применение дыхательных техник во время физической активности (танцы, занятия спортом)
При ларингоскопии отмечается недостаточность работы смыкателей голосовой щели, главным образом за счет миопатического пареза голосовых мышц, чем и объясняется видимая вялость краев голосовых складок или обеих, или одной из них. К данной группе относится и «катар усталости», при котором отмечается стойкое порозовение голосовых складок и черпаловидной области, заметное расширение сосудов на поверхности истинных складок и гиперфункция ложных. Следует отметить, что данной патологией страдают преимущественно женщины. Для гипотонусной дисфонии характерны восемь патогномоничных ларингоскопических и ларингостробоскопических признаков: 1. Фонационная щель пациентов с функциональной дисфонией не соответствует форме фонационной щели здоровых людей. Сниженный тонус мышц гортани проявляется овальной, широкой линейной или треугольной фонационной щелью.
2. Недостаточное натяжение медиального края голосовой складки во время вдоха обусловлено снижением тонуса голосовой (m. vocalis ) и щитоперстневидной (m. anticus ) мышц. Край выглядит несколько вогнутым 3. Симптом «неоднородности» голосовых складок проявляется в том, что lig. vocale и m. vocalis видны изолированными друг от друга образованиями, а не как единое структурное целое.
4. Симптом «зияния гортанных желудочков» характеризуется максимальным отведением вестибулярных складок при вдохе, что позволяет увидеть гортанные желудочки; следует отметить, что в здоровой гортани гортанные желудочки необозримы. 5. Патологическое смыкание голосовых складок голосовыми отростками, а не всем медиальным краем, как это происходит у здоровых пациентов. В некоторых случаях выступающие голосовые отростки на фоне сниженного тонуса принимают за узелки голосовых складок. 6. В момент вдоха можно видеть не только верхнюю, но и нижнюю поверхность голосовых складок. У здорового человека при дыхании видна только верхняя поверхность голосовых складок.
7. «Пестрота» связок. Во время осмотра пациента колебания голосовых складок в последовательных вибраторных циклах могут соответствовать клинической картине здоровых, т.е. быть симметричными, регулярными, затем становиться асимметричными, нерегулярными, но в следующем цикле вновь соответствовать нормальным показателям. 8. Голосовые складки при гипотонусной дисфонии обычно колеблются асимметрично, с малой амплитудой и нерегулярно. Перечисленные клинические признаки могут встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. Следует отметить, что вестибулярные складки при данном виде дисфонии не принимают участия в фонации и остаются интактными.
Несмыкание голосовых складок у флейтиста
Основной целью является нормализовать тонус голосовых складок, прежде всего благодаря соблюдению щадящего голосового режима не менее 14 дней. Больным необходимо сократить голосовую нагрузку, не разговаривать в шуме, не использовать шепот, поскольку это приводит к увеличению фонационной щели и задействуется патологический ложноскладковый механизм фонации. Одновременно проводят лечение сопутствующей патологии, которая могла оказаться причинным фактором дисфонии. Если пациент не обследован ранее, то рекомендуют консультацию невролога, эндокринолога, психотерапевта. При отсутствии противопоказаний назначают медикаментозную терапию, направленную на повышение тонуса мышц голосовых складок. Так, при впервые возникшей гипотонусной дисфонии на фоне чрезмерной голосовой нагрузки в течение 1 мес показаны растительные адаптогены, витаминотерапия. Физиотерапевтических процедуры, такие как синусоидальные модулированные или флюктуирующие токи, вызывают периодическое сокращение и расслабление мышц гортани, повышают их тонус и усиливает обмен веществ. Важной составляющей лечения пациентов с функциональной дисфонией являются фонопедические занятия (их проводит логопед-фонопед), направленные на восстановление голосовой функции и нормализацию фонационного дыхания.
- нарушение голосовой функции, обусловленное повышенным тонусом мышц гортани, в том числе голосовых складок. Отличительные особенности фонации при гипертонусной дисфонии обусловлены форсированной манерой голосоведения в речи и пении, длительной фонацией в шумных условиях, частым использованием твердой атаки. В ряде случаев выражен металлический оттенок, а для вокалистов становится невозможным филировка звука и фонация на piano. Это сопровождается постоянным перенапряжением мышц брюшного пресса, толчкообразными движениями диафрагмы, напряжением и болезненностью мышц лица и шеи. Профессиональные аудиторы оценивают голос этих пациентов как напряженный, резкий, пронзительный. Чаще всего пациенты жалуются на повышенную утомляемость голоса, охриплость, периодические спазмы в области гортани, болевые ощущения в глотке, в области шеи, повышенное слизеобразование и постоянное желание откашлять слизь. Клиническая картина. Гипертонусная дисфония проявляется плотным смыканием голосовых складок, т.е. отсутствием фонационной щели, отечностью и умеренной гиперемией их краев, гиперфункцией вестибулярных складок, а также сосудистой инъекцией слизистой оболочки гортани. Ларингостробоскопия: амплитуда колебаний может отсутствовать или быть уменьшенной.
Лечение пациентов с гипертонусной дисфонией проводят фониатр совместно с неврологом, физиотерапевтом и фонопедом. Используют медикаментозную терапию, которая включает спазмолитические, седативные средства, миорелаксанты. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны воротник по Щербаку с 1% раствором новокаина, а также низкочастотное переменное магнитное поле на паравертебральную область. Обязательно проводят курс фонопедии, чтобы устранить мышечное напряжение. Таким образом, диагностика различных типов функциональной дисфонии основывается на соотношении тонуса голосовых и вестибулярных складок. Следует также помнить о том, что состояние гипотонуса может сочетаться с узелками, полипами, кистами, хроническим ларингитом, сосудистой патологией. Но при этих состояниях он может быть как первичным причинным фактором и развиваться до органических изменений, так и вторичным.
Есть сообщения о хирургическом лечении, направленном на изменение формы щитовидного хряща и латерализацию голосовых складок (Michael J Pitman, 2015)
Функциональная дисфония по гипо-гипертонусному типу. Длительное существование функциональной дисфонии по гипотонусному типу и отсутствие адекватного лечения приводят к развитию функциональной дисфонии по гипо-гипертонусному типу и формированию патологического механизма голосоведения, с вовлечением вестибулярных складок. Клиническая картина гортани. Гипо-гипертонусную дисфонию диагностируют по следующим клиническим признакам: во-первых, по снижению тонуса голосовых складок и, во-вторых, по повышению тонуса вестибулярных складок. При этом патогномоничные признаки снижения тонуса голосовых складок остаются такими же, как при функциональной дисфонии по гипотонусному типу. В то же время вестибулярные складки находятся в состоянии гипертонуса, т.е. они выполняют компенсаторную функцию, как бы пытаясь сомкнуться вместо голосовых складок. В таких случаях вестибулярные складки в процессе фонации частично закрывают голосовые, а во время дыхания они остаются интактными, поэтому голосовые складки хорошо видны. Гипертонус вестибулярных складок необходимо дифференцировать с их гипертрофией. Гипертрофированные вестибулярные складки как при дыхании, так и во время фонации выглядят увеличенными, что приводит к полному или частичному закрытию голосовых складок.
Лечение гипо-гипертонусной дисфонии направлено на устранение причин, приводящих к изменению голосовых складок. Цель фонопедических занятий – нормализовать мышечный тонус голосового аппарата и восстановить координационное взаимодействие между фонацией и дыханием.
Среди заболеваний гортани у лиц голосоречевых профессий встречаются как профессиональные ларингиты, так и ларингиты, не связанные с голосовой нагрузкой. Среди непрофессиональных ларингитов выделяют первичные (неспецифические) и вторичные (специфические).
Хронические ларингиты у взрослых составляют от 24,6 до 50,2% среди всех заболеваний гортани и 8,4–10% всей патологии ЛОР-органов. Мужчины страдают этим заболеванием значительно чаще женщин. Выделяют следующие формы хронического неспецифического ларингита: катаральный, отечно-полипозный (болезнь Рейнке – Гайека ), атрофический, гиперпластический. У профессионалов голоса самой частой патологией является хронический катаральный ларингит, который диагностируют у 46,7% обследованных, гиперпластический – у 23,2%, отечно-полипозный – у 8,5%, атрофический – у 5,1%. Клинические проявления у лиц голосоречевых профессий катарального, отечно-полипозного ларингита (болезни Рейнке – Гайека ), атрофического и гиперпластического ларингита – такие же, как у лиц других профессий.
Узелки голосовых складок
Ч а ще всего образуются между передней с средней третями голосовых складок, в месте максимальной вибрации. Патогенез: травма – отек и кровоизлияние в подслизистое пространство – гиалинизация и фиброзирование – гиперплазия покрывающего эпителия. Сначала узелки мягкие, красноватые, отечные, затем они становятся серыми или белыми. Симптомы: осиплость голоса и боль в шее при длительной фонации. Чаще всего располагаются симметрично
Фонопедия Хирургическое лечение: Б ольшой размер образования Длительное существование образования у взрослых Методы: лазерное иссечение или криотерапия
Антибиотики Топические стероиды НПВС Антигистаминные Ингаляции Муколитики Голосовой покой Гомеопатия Физиотерапия Фонопедия Параларингеальные блокады с прозерином Обработка голосовых складок р-ром Нитрата серебра 2% Витамины группы В Нейропротекторы Ноотропы
Доброкачественные опухоли Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы) Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома) Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма) Миогенные опухоли Опухолеподобные заболевания Голосовые узелки и полипы (менее 1% населения, соотношение мужчин и женщин 2:1), Отек Рейнке (2,5-3,0% от всех доброкачественных заболеваний гортани), Амилоидоз гортани (менее 1% от всех доброкачественных заболеваний гортани), Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).
Облигатные предраковые заболевания гортани – это заболевания, с течением времени обязательно переходящие в злокачественное заболевание гортани: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия и т.д.), папилломатоз гортани (в зависимости от типа вируса). Факультативные предраковые заболевания гортани – заболевания, малигнизация которых возможна, но не является обязательной: гранулема, рубцовые изменения гортани. НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОГУС СОПРОВОЖДАТЬСЯ УМЕРЕННОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЙ, ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ!
Анамнез Осмотр (состояние мягких тканей шеи, п одвижность гортани, работа мышц шеи) Лабораторное исследование (биопсия с гистологическим исследованием) Инструментальные исследования Эндоскопия, NBI- эндоскопия Фиброларингоскопия М икроларингоскопия Электронная стробоскопия
Узкоспектральная эндоскопия с возможностью визуализировать сосудистые изменения слизистой оболочки, характерные для новообразований. Принцип: способность световых волн разной длины проникать на разную глубину. Плоскоклеточный рак (Свистушкин В.В., 2017)
Позволила выявить гораздо большую распространенность процесса (Свистушкин В.В., 2017)
Дисплазия голосовой складки после биопсии (Свистушкин В.В.,2017)
Рентгенологическое исследование, КТ (в том числе с контрастированием сосудистого русла), МРТ (с целью дифференциальной диагностики со злокачественным процессом). Показано при длительно текущем гиперпластическом ларингите, подозрении на эндофитный рост. Люминесцентный анализ Гистохимическое исследование (при редких формах доброкачественных новообразований гортани позволяет точно верифицировать процесс). При подозрении на эндофитное образование возможно так же проведение УЗИ гортани.
Ограничение голосовой нагрузки, запрет шепотной речи Отказ от курения, устранение профессиональных вредностей Фонопедия Противовоспалительная терапия (ингаляции антибиотиков, антисептиков, антимикотиков, топических стероидов, муколитиков) Интервал – 20 мин, 2 р/д, не более 10 дней Лечение ГЭРБ Ингаляции минеральных вод Усиленная традиционная терапия ОРВИ
Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер и т.д.). Удаление образования с использованием различного типа лазеров (различного вида диодные лазеры, СО2 лазер, PDL и KTP лазеры, NdYag лазер и т.д.). Цель: проведение гистологического исследования для верификации диагноза и/или одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани. В случаях подозрения на эндофитное образование гортани возможна его пункция под контролем УЗИ гортани.
«золотой стандарт» в хирургии новообразований гортани -применение СО2 лазера (под общей анестезией, с использованием микроскопа).
Возрастные особенности: н аличие треугольной щели в задних отделах гортани, незрелость нейро-мышечных структурё Б олее высокое расположение гортани (С4-С5) Гораздо большее содержание слизистых желез, лимфатической и соединительной ткани. В раннем возрасте она заменяет внутренние голосовые мышцы. Избыточные голосовые нагрузки могут привести к раннему появлению голосовых узелков. В период мутации могут отмечаться инъекция средних отделов голосовых складок, неполное смыкание в хрящевой части, стояние слизи в просвете гортани.
вероятность наличия генетических синдромов, пороков развития, несоблюдение гигиены или перенапряжении голоса. Наиболее частая причина - функциональное перенапряжения голосового аппарата или неправильной манеры голосоведения. Это встречается практически у всех детей и подростков независимо от факта посещения ими музыкальной школы. Наиболее частые причины этого — крик, визг, чрезмерная разговорчивость, приветственные возгласы, кашель и покашливание. В таких случаях у ½ детей выявляется кашель.
Спасибо за внимание!
