ДМЦ Управления делами Президента РФ ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького» Кафедра педиатрии №3 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака БРАДИАРИТМИИ У ДЕТЕЙ. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Конопко Н.Н., к.м.н., детский кардиолог Тонких Н.А., доцент кафедры педиатрии №3, к.м.н., ст.н.сотрудник ИНВХ им. В.К. Гусака г. Донецк, 29 сентября 2022 г.
урежение частоты сердечных сокращений менее нижней границы возрастной нормы вследствие изменения автоматизма синусового узла Частота сердечных сокращений (уд/мин) у детей 0- 18 лет (Макаров Л.М. с соавт., протокол ЦСССА ФМБА России, 2018) СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ - Возраст Выраженная брадикардия Умеренная брадикардия Норма до 1 года < 110 111- 119 120- 140 1- 2 года < 85 86- 109 110- 140 3- 4 года < 75 76- 89 90- 111 5- 7 лет < 70 71- 79 80- 105 8- 11 лет < 65 66- 74 75- 95 12- 15 лет < 50 51- 69 70- 90 16- 18 лет < 50 51- 64 65- 80
Школьникова М.А., 2012 г.
Дети с НРС 7,4% 3,3% 5,8% 3,4% 80,1% 19,9% Брадиаритмия СССУ СБ АВ- блокада 2ст. АВ- блокада 3ст. Др. НРС Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Тонких Н.А., Конопко Н.Н., Усенко Н.А., Донецк, 2012 г.
Частота синусового ритма Кровоснабжение синусового узла 5 Гуморальный фактор Вегетативная иннервация
физиологическая брадикардия (особенно у спортсменов); вегетативная дисфункция пубертатного возраста с преобладанием ваготонии; гиперчувствительность каротидного синуса; нейрокардиогенные обмороки с преобладающим кардиоингибиторным компонентом; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, другие вазовагальные рефлексы. выраженная гипоксия новорожденных, недоношенных;
нервная анорексия; воспалительные процессы (миокардит, перикардит); эндокринная патология (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет); токсические воздействия на синоатриальный узел, в т.ч. лекарственные, ятрогенные; нарушение электролитного баланса (гиперкальциемия, гиперкалиемия) и др.
СССУ Синусовая брадикардия АВ-блокада 2 степени АВ-блокада 3 степени 37,2% 28,9% 17,4% 16,6% Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Тонких Н.А., Конопко Н.Н., Усенко Н.А., Донецк, 2012 г.
Стандартная ЭКГ (основной источник ритма, наличие миграции ритма, пауз, заместительных эктопических комплексов и ритмов); ХМ ЭКГ (основной источник ритма, средне (дневная/ночная/суточная) ЧСС, наличие синоатриальных пауз, заместительных эктопических комплексов и ритмов; связь нарушений ритма с активностью, периодом сна и бодрствования, оценка циркадности ЧСС);
Нагрузочное тестирование с физической нагрузкой (оценка хронотропной способности, достижения субмаксимальной ЧСС, ТФН, наличие жалоб на высоте нагрузки); ЧПЭФИ (ВВФСУ, КВВФСУ); Использование гаджетов для самостоятельной регистрации ЭКГ (имплантируемый петлевой монитор, кардиофлэшки и др.)
процент прироста ЧСС по отношению к ЧСС в покое; показатель отражает изменение частоты генерации потенциалов действия и сокращений сердца Неспособность ЧСС достигнуть 80% от расчетной возрастной нормы – хронотропная некомпетентность!
Антиоксидантного, кардиопротекторного действия (мексидол, деринат); Регулирующих электролитный обмен в миокарде (магнерот, магне В6); Анаболического, кардиотрофического действия (инозин, рибоксин); Улучшающих энергетический обмен в миокарде (милдронат, предуктал, L- карнитин); Ноотропного, антиконвульсантного, антидепрессивного действия (пирацетам, аминалон, пантогам, финлепсин).
Механизмы: прекращение генерализации импульса; уменьшение величины импульса до субпороговой; блокада проведения импульса; снижение порога возбудимости миокарда предсердий СА блокада сзамещающими комплексами
Синдром Морганьи- Адамса- Стокса Клиническая симптоматика: висцеро- вегетативная (цефалгии, головокружение, др.); синкопальная; судорожная; коматозная
В острых случаях (синкопе): Атропина сульфат (1 мл/1мг) в РД 0,01 мг/кг или 0,1 мл/год. Например, вес 15 кг – доза 0,15 г (0,15 мл) п/к; При отсутствии эффекта – временная электрокардиостимуляция N.B! Экстренная госпитализация! Внутрь: Изопротеренол (изадрин табл. 0,005) по 1,5- 5 мг под язык каждые 4- 6 ч Орципреналин (алупент табл. 0,02) – 5- 20 мг х 4- 6 раз в день
Ребенок Анна О., 11 лет, обратилась на консультативный прием в ИНВХ для плановой консультации кардиолога в связи с запланированным участием в международных соревнованиях. Занимается фигурным катанием в течение 7 лет, продолжительность тренировок 2 часа 5 раз в неделю. Жалоб не предъявляет, физическую нагрузку переносит хорошо. ЧСС – 48 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. ЭХОКГ – вариант нормы Собственные данные
На стандартной ЭКГ – синусовая брадикардия, ЧСС ср.– 45 уд. в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца (α+83°). Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы.
1 ступень – ЧСС 72 уд/мин 2 ступень – ЧСС 97 уд/мин 6 ступень – ЧСС 174 уд/мин
Проведена ЭКГ проба с физической нагрузкой 100,0% от максимально возможной по протоколу Bruse. Продолжительность нагрузки 18 минут. Восстановительный период 5 минут. Максимальная выполненная нагрузка: 17,1 METs. Максимальная ЧСС – 175 уд/мин. (на 6- й ступени). Максимальное АД – 130/50 мм рт. ст. (на 6- й ступени). Прирост ЧСС и АД на нагрузку в пределах допустимых значений. Толерантность к физической нагрузке высокая. Реакция гемодинамики на физическую нагрузку нормотоническая, пограничная с гипотонической. Ребенок выполнил нагрузку, соответствующую высокому уровню толерантности, однако показатели ЧСС свидетельствуют о выраженной ваготонии (результат спортивного сердца?) и требуют динамического наблюдения.
В подавляющем большинстве случаев у детей и подростков синусовая брадиаритмия, синоатриальные паузы на ЭКГ не сопровождаются клиническими симптомами и являются проявлением регуляторных дисфункций с благоприятным исходом; В каждом конкретном случае необходим тщательный анализ причин дисфункции синусового узла; Нагрузочное тестирование помогает в диагностике природы брадиаритмий у детей
При выявлении брадикардии у ребенка – исключить заболевания и состояния, которым может сопутствовать брадикардия Оценить выраженность брадикардии и необходимость имплантации электрокардиостимулятора При отсутствии жалоб у пациента – наблюдение! Контрольное обследование – через 3 мес., затем через 6 мес., далее – 1 раз в год Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА, г. Москва, 2020 г.
