Нечай Т.В. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова
Это разрушение биологических тканей переменноым электрическим током с частотой от 200 кГц до 5,5 МГц, проходящим между двумя электродами. Природное электричество - л инии Лихтенберга после удара молнии в человека
Количество электронов, проходящих по участку цепи в единицу времени – сила тока (А) Разность электрических потенциалов на аноде и катоде – напряжение, вызывает движение электронов (В) Сопротивление – свойства проводника препятствовать прохождению тока (Ом)
Работа тока – производимая током энергия (тепловая) Вт
Ток, проходя через любой проводник приводит к его нагреву и формирует вокруг него электромагнитное поле.
От чего зависит биологический эффект? Параметры тока (настройки коагулятора) Площадь соприкосновения Длительность контакта (настройки хирурга)
преобразовании низкокочастотного переменного тока в высокочастотный заданной модальности. 60 Гц 300 000 Гц
Постоянный ток – направление тока не меняется. Переменный ток – направление тока меняется N раз в секунду. Частота тока – число колебаний переменного тока в секунду. Единица измерения – Герц (Гц).
Электрохирургический генератор п реобразует 60 Гц в сети в 300000 и более Гц. Для исключения негативных эффектов на организм: стимуляция нервов и мышц, деполяризация кардиомиоцитов
Количество теплоты, выделяемое в единицу времени в рассматриваемом участке цепи, пропорционально произведению квадрата силы тока на этом участке и сопротивления участка ВЫВОД: Чем выше сопротивление и сила тока, тем больше выделится теплоты, и наоборот. Эмилий Христианович Ленц (1804-1865 ) – выдающийся русский физик, ректор Санкт-Петербургского университета, академик. Джоуль Джеймс Прескотт (1818-1889), выдающийся английский физик, один из основателей термодинамики.
Чем меньше площадь соприкосновения (сечения проводника), тем выше его сопротивление и тем больше выделится тепла Активный электрод Пассивный Возвратный электрод
Больше расстояние между электродами = больше необходимая мощность Меньше размер электрода меньше необходимая мощность
Виды наконечников От формы зависит площадь контакта эффект Только коагуляция Коагуляция и резание Резание в режиме коагуляции
Изменение амплитуды и частоты переменного тока резание ( cut ) смешанный режим (blend) коагуляция (coag) АМПЛИТУДА ЧАСТОТА On/off = 50% /50% On/off = 4 0% /60% On/off = 25 % /75%
РЕЗАНИЕ Быстрый нагрев клетки за счет перемещения заряженных внутриклеточных структур в элекромагнитном поле, «вскипание» содержимого, мгновенное увеличение объема и разрыв клеточной оболочки КОАГУЛЯЦИЯ Клетка успевает остывать между импульсами, вода «выпаривается», клетка «высушивается», кровеносные сосуды «завариваются» и тромбируются ФУЛЬГУРАЦИЯ Неконтактная поверхностная коагуляция за счет «пробоя» воздушной среды между электродом и тканью электрической дугой
42° с Денатурация белка
Изобретение электрокоагулятора Уильямом Т. Боуи Первое применение 1 октября 1926 года при удалении опухоли мозга Кушингом
Монополярная до 1,5 мм Ток проходит через пациента Биполярная до 2 мм Ток НЕ проходит через пациента
Коагуляция аргоном? Плазмой? Аргон – инертный газ. Плазма – электрически нейтральная область, содержащая приблизительно равное количество положительных и отрицательных частиц, образующих ее облако. Это та же электро коагуляция, при которой ток проходит через ионизированный аргон = аргонусиленная коагуляция
Поток плазмы сдувает дым и кровь, обнажая сосуд - прецизионность Нет контакта – нет прилипания наконечника инструмента Эффективная равномерная поверхностная (1-3 мм) коагуляция Возможна апликация «под углом» Плазма устремляется к участкам наибольшей токопроводности (сосуды)
Небоходимость заправки аргоном Не всегда легкое «воспламенение» плазмы Эмфизема Газовая эмболия ПОМНИТЕ! При пневмоперитонеуме аргон создает избыточное давление – откройте клапан!
СОПРОТИВЛЕНИЕ сопротивление C o n s t Коагулятор непрерывно оценивает сопротивление тканей и меняет напряжение, сохраняя выходную мощность неизменной
Под меняющееся сопротивление тканей коагулятор меняет напряжение, силу тока и выходную мощность 3,33 раза в секунду Сосуд Жировая ткань
PTFE электроды (тефлоновое покрытие) Очистка только влажной губкой!
Не свирепейте!
НЕЛЬЗЯ ПРОСТО ТАК ВЗЯТЬ В РУКИ ИНСТРУМЕНТ НЕ ПРОВЕРИВ ИЗОЛЯЦИЮ
АНОД КАТОД ТОК
Стриктура холедоха Стриктура холедоха, желчная гипертензия, миграция клипс, билома Стенозирующий папиллит
Контакт должен быть идеальным (чем меньше площадь, тем выше ток!) Преимущества у генераторов с обратной связью по пассивному электроду Должен располагаться правильно – хорошо васкуляризированная мышечная ткань Идеальная пластина возвратного электрода
НЕ накладывать на костные выступы, рубцы, ожоги НЕ контрактировать с пирсингом, имплантатами НЕ накладывать на татуировки Кожа выбритая, сухая
Контролировать положение и прилегание во время операции (перекладывание, обработка операционного поля, восстановление мышечного тонуса)
Не сворачивать кольцами шнуры и не закреплять их цапкой ( потенциирование альтернирующих токов)
На педаль нажимать только после контакта с тканью/инструментом (кроме spray ) Педалью управляет только хирург Не обрабатывать кожу перед применением коагулятора горючими антисептиками Не передавайте управление ассистенту Следите за огненной триадой (искра, горючее, кислород)
Контакт возвратного электрода Взято много ткани Выбран неправильный режим Ток идет альтернативным путем Нагар на электроде
Лигирует сосуды до 7 мм (в эксперименте больше) Нет необходимости выделять сосуды ( лигирует в толще тканей) Технология: механическое сдавление тканей + ток «пакетами» импульсов + обратная связь по сопротивлению Биологическая «пломба» из расплавленных коллагеновых и эластиновых волокон
Преимущества: Надежность Низкое распространения тепла Инструмент биполярный Нет нагара Самая высокая прочность пломбирования из всех аналогов Не нужен нейтральный электрод Скорость
Заваренный сосуд выдерживает давление не меньше 400 мм.рт.ст. Расплавлены и сварены между собой внутренние слои сосудистой стенки за счет расплавления коллагеновых волокон Зона коагуляции хорошо различима Свойства пломбы не меняются во времени
Кавитация - образование при сверхбыстром перемещении слоев жидкости относительно друг друга полостей, заполненных паром ( кавитационные пузырьки, или каверны). При попадании кавитационного пузырька в зону повышенного давления он сокращается с большой скоростью, излучая при этом ударную волну. Многократно повторяющиеся удары от сокращения пузырьков приводят к кавитационной эрозии находящихся на их пути тел.
Рабочая часть рукоятки перемещается относительно неподвижной с высокой частотой 22000-55500 Гц. При этом в цитоплазме клеток возникают кавитационные полости, которые, спадаясь, приводят к гидродинамическому разрыву клетки. Меняя амплитуду движения рабочей части и частоту перемещения достигают эффекта резания или коагуляции.
Ткани богатые коллагеном и эластином– стенки сосудов, поглощают ультразвуковые волны. Паренхима – разрушается и аспирируется = прецизионные резекции паренхиматозных органов
Ток не проходит через пациента Минимальный нагрев тканей Надежный гемостаз до 5 мм Слабо выражено обугливание и высушивание тканей Нет дыма (туман) Позволяет работать рядом с магистральными сосудами («золотой стандарт» в лимфодиссекции ) Одновременная коагуляция, резание и кавитационное препарирование Принципиальная невозможность возникновения потенциальных осложнений электрохирургии П р е ц и з и о н н о с т ь
Денатурированные коллагеновые волокна. Отслока интимы и адвентиции. LigaSure Формирование пузырьков газа в стенке сосуда. Harmonic.
Изменения в соединительной ткани варикозно измененной вены. Разрушение эластиновых и коллагеновых волокон во внутренней эластиновой пластинке. Нет эластина нет «биологической пломбы»!
«Применение монополярной электрокоагуляции у пациентов с металлическими имплантатами, в частности кардиостимуляторами, должно быть исключено или максимально ограничено». «Настоящая проблема – это недостаточность достоверной информации на фоне большого количества мифов и ложных убеждений» Marc Rozner M.Rozner // Crit. Care Med.–2004. – №32 (8). – Р. 1809-1812.
и ли?
ВЫВОДЫ: нарушения со стороны электронной схемы относительно редки в озникают только во время коагуляции (прекращаются сразу после электрокоагуляционного воздействия) с лучаи полного отказа ЭКС единичны за всю историю кардиостимуляции ни в одном случае не потребовалось интраоперационное изменение программы ЭКС, при контрольной послеоперационной проверке изменений программы ЭКС не зарегистрировано Собственный опыт: Общее число операций > 350. Из них в зоне ЭКС около 200. Нарушения в работе встретились в 4%.
Существует опасность температурного повреждения ткани сердца вследствие нагрева эндокардиальных электродов токами МЭК A Report of the American College of Cardiology and American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2007; 116: 418-500 Cheng, A. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2008. – № 31(3). – Р. 344-350.
При 42° С наблюдается нарушение возбудимости кардиомиоцитов с повышением порога стимуляции на 35% 45°С - обратимая деполяризация потенциала покоя 48° - обратимая полная потеря возбудимости 50° - необратимые повреждения кардиомиоцитов Неэффективная стимуляция! 73 Marshall, M. T. et al. PACE vol.33 jul 2010 p. Hayes, D.L. Clin. Card. pacing and defibrillation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000.
Может быть значительным (>80° с), что было смоделировано в эксперименте.
Когда это возможно ? Если ток электрокоагулятора проходит через ось ЭКС-электрод и параллельно ей
Когда это НЕ ВОЗМОЖНО ? Если ток электрокоагулятора проходит либо вне системы стимуляции, либо линии тока перпендикулярны оси ЭКС-электрод.
Монополярная коагуляция у пациентов с ЭКС при условии соблюдения регламента БЕЗОПАСНА! Собственный опыт: Общее число операций > 350. Из них в зоне ЭКС – 200. Признаков термического повреждения сердечной мышцы не было
Крупные (конструкции для остеосинтеза, искусственные суставы) значимо НЕ нагреваются или нагреваются при непосредственном контакте. Мелкие (клипсы, скрепки, кохлеарные имплантаты) НАГРЕВАЮТСЯ! Собственные данные – до 200° С Собственные данные – до 250° С
Длительность однократного электрокоагуляционного воздействия 3 сек Мощность коагулятора – 50 Вт Безопасное положение пластины пассивного электрода – исключающее прохождение тока через имплантат
Оценка основных параметров стимуляции режима ( AAI, VVI, DDD ит.д.), амплитуды, длительности импульса, порога стимуляции, полярности стимулирующего импульса и воспринимаемого сигнала, частоты магнитного теста (некоторые модели), состояния батареи и электродов + оценка стимуляторозависимости пациента !!! Стимуляторозависимые с с обств. ЧСС < 30 – оперировать в аритмологических центрах
предсердной/желудочковой чувствительности с моно- на биполярную (собственные наблюдения: снижение частоты нарушений в несколько раз) Выключение функций с возможным негативным воздействием: Сенсор Автоматическое определение порога стимуляции Функция сна/покоя Гистересиса по частоте и т.д. (включение этих функций во время операции может спровоцировать брадикардию и привести к необоснованному назначению лекарственных препаратов)
Скачать презентацию / задать вопрос здесь: http://vk.com/id4805997
