Осуществляется в стационарных условиях отделения реабилитации в ранний восстановительный период течения заболевания (ранний восстановительный период с 21 суток по 6 месяцев включительно) или травмы при наличии реабилитационного потенциала. Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления: пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал должны быть направлены в специализированные реабилитационные центры, а позже – в специализированные санатории.
Таким образом, если на первом этапе пациент показал положительный реабилитационный потенциал, то есть в основном очаговая инвалидизирующая симптоматика в той или иной мере разрешилась, пациент переводится на второй этап реабилитации в условиях специализированного стационара. По такому же принципу: чем больших успехов удастся достигнуть на втором этапе, тем выше реабилитационный потенциал пациента и тем выше его шанс получить возможность специализированной медицинской помощи в условиях реабилитационного центра или санатория (третий этап реабилитации).
больной с полным восстановлением функции выписывается на амбулаторное долечивание или в реабилитационный санаторий. Реабилитационный компонент колоссальный, специализированная медицинская помощь 2 этапа не требуется вовсе.
больные с выраженным двигательным дефектом, которые к концу острого периода не могут самостоятельно передвигаться и элементарно обслуживать себя, переводятся в нейрореабилитационное отделение (отделение ранней реабилитации) той же больницы или в нейрореабилитационное отделение крупной городской или областной больницы. Собственно 2 этап реабилитации
Пациенты с двигательными дефектами, которые могут самостоятельно передвигаться и элементарно обслуживать себя переводятся из неврологического или нейрохирургического отделения вРеабилитационный центр. Реабилитационные центры или отделения принимают на лечение не всех- реабилитацию проходят способные передвигаться самостоятельно и способные сами себя обслуживать. Речь идет о центрах, работающих в системе ОМС (принимающих на лечение по полису). Тяжелых лежачих пациентов могут принять по договоренности с заведующим отделением и в присутствии сиделки.
Осуществляется по трем критериям: Медицинский: вид нарушения мозгового кровообращения, размер очага и его локализацию, выраженность неврологического дефицита, степень декомпенсации основного заболевания, сопутствующие заболевания. Иначе говоря, морфология очага, общемозговая и очаговая симптоматика и их пропорция. Психологический : готовность и возможность участия в процессе реабилитации. Во многом зависит от модели взаимодействия врача с пациентом. Порой необходим патернализм для решения поставленной задачи. Социальный: уровень социальной независимости человека с ограниченными возможностями жизнедеятельности является показателем его интеграции в общество
Цели должны быть SMART S pecific, M easurable, A ttainable, R ealistic, T imed Goal Attainment Scaling (Kiresuk T, Sherman R 1968) В ПЕРЕВОДЕ СИДОРОВ С пецифичные, И змеримые, Д остижимые, Р еалистичные, О пределенные во В ремени В постановке целей участвуют пациент и специалисты Цель может использоваться как критерий эффективности и реабилитационного потенциала при оценке исхода и результатов лечения
Вегетативная стабилизация при увеличивающейся нагрузке Повышение толерантности к физической нагрузке Этапное восстановление двигательных стереотипов, борьба с повышением мышечного тонуса Улучшение чувствительности Вертикализация Навыки симметричной ходьбы, активная ходьба Коррекция речевых и высших психических функций, психоэмоционального состояния Обучение элементам функционального приспособления Борьба со спастичностью
Вегетативная стабилизация при увеличивающейся нагрузке: контроль за витальными показателями при дозированной индивидуальной физической нагрузке. Повышение толерантности к физической нагрузке: формирование индивидуальной программы с постепенным формированием толерантности. Этапное восстановление двигательных стереотипов, борьба с повышением мышечного тонуса. Одной из основополагающих черт центрального пареза, характерного для ОНМК, является гипертонус с формированием стереотипной позы Вернике - Мана. В связи с тем применяется специфическое физиолечение, направленное на снижение тонуса с строжайшим запретом его стимуляцию. Коррекция речевых и высших психических функций, психоэмоционального состояния: работа с психологом, психиатром, логопедом для преодоления нарушения дизартрических нарушениях при бульбарном и псевдобульбарном синдромах, поражения высших психических функций
тонус Вертикализация, позиционирование, Баланс, Voita, Кастилио-Моралес, Фельденкрайса, Фелпса сила PNF, Кастилио-Моралес, система Де-Лорма координация Вертикализация, позиционирование, Баланс, Фельденкрайса, Voita чувствительность Мероприятия ухода, ФЗТ, позиционирование, вертикализация, сенсорное выравнивание речь Поэтапное усложнение речи с использованием внешней опоры и БОС зрение Этапное последовательное усложнение цветовой гаммы окружающей среды слух Музыкотерапия
На 2 этапе реабилитационного лечения пациент получает комплексную разнообразную специализированную медицинскую помощь. При ее оказании необыкновенным образом важен комплаенс со стороны пациента, его материально-социальная обеспеченность. Преобладающая модель взаимодействия: патернализм. Преобладающими принципами является борьба с инвалидизирующей очаговой симптоматикой и гипертонусом как проявление центрального пареза, восстановление речевой функции и праксиса для социально - бытовой реабилитации и установления практической независимости, коррекция нарушений психотического и невротического уровня для психически - интеллектуального благополучия.
3 этап: в поздний восстановительный период (поздний восстановительный период 6 месяцев – 2 года), проводится в амбулаторных и санаторных условиях. Амбулаторная реабилитация в условиях районного или межрайонного поликлинического реабилитационного центра или реабилитационных отделений поликлиники или восстановительных кабинетов поликлиники. Возможны такие формы амбулаторной реабилитации как «дневной стационар», а для тяжелых плохо ходящих больных – реабилитация на дому. (в зависимости от реабилитационного потенциала, см пред слайды)
закрепление результатов, достигнутых на других этапах реабилитации; дальнейшее восстановление нарушенных двигательных, чувствительных рефлекторных и трофических функций; предупреждение прогрессирования заболевания, приведшего к инсульту (гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга и т. д.); повышение физической работоспособности больных путем рационального использования санаторно- курортных факторов; проведение мероприятий по психологической реабилитации, ориентирование больных на продолжение общественно- полезного труда.
Основными лечебными факторами являются: климатотерапия, бальнеолечение, грязелечение, физиотерапия, кинезитерапия, психотерапия, медикаментозное лечение. В первые дни после поступления на реабилитацию больным назначается щадящий режим. По мере улучшения функционального состояния организма, повышения адаптации к более высоким физическим и другим нагрузкам больного переводят на щадяще- тренирующий режим. Расширяют объем, интенсивность и продолжительность лечебных воздействий. Перевод больного с одного режима на другой осуществляется с учетом данных медицинского наблюдения и контроля за переносимостью назначенного лечения и результатов электрофизиологических и других методов исследования.
Аэротерапия предусматривает пребывание больного на свежем воздухе и включает ночной и дневной сон на открытом воздухе или в специально оборудованном климатопавильоне, длительное пребывание на балконах, верандах, в парке во время пешеходных прогулок, терренкура. Гелиотерапия проводится при температуре не ниже 20–21°С, начиная с 1/2 биодозы с постепенным повышением на 1/5 биодозы через каждые три процедуры, доводя к концу курса лечения до одной биодозы. То есть 0.5 + 0.2 + 0.2
Бальнеотерапия: Сероводородные ванны назначаются на паретичную конечность в виде камерных ванн при температуре 36–37°С Общие сульфидные ванны назначаются только при хорошей переносимости камерных ванн по ступенчатой методике с постепенным увеличением концентрации сероводорода (25–50–75–100 мг/л) и удлинением времени приема процедуры. Радоновые ванны назначают концентрацией 60–120 нКи/л при температуре 36–37°С продолжительностью 8– 15 минут.
Грязелечение применяют в основном в виде местных аппликаций на паретичную конечность, гальваногрязелечения, электрофореза грязевого раствора и грязеиндуктотермии, проводимых по общепринятым методикам. Физиотерапия : лекарственный электрофорез; диадинамо - и амплипульстерапия; электростимуляция; индуктотермия; ДМВ-терапия; магнитотерапия; ультразвуковая терапия; иглорефлексотерапия.
Социально-бытовая адаптация: информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации пациента и членов его семьи обучение пациента самообслуживанию адаптационное обучение семьи пациента адаптация жилого помещения к потребностям больного и инвалида обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации обеспечение техническими средствами реабилитации сурдотехника тифлотехника
Социально-средовая реабилитация: проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование) осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной независимости) содействие в решении личных проблем консультирование по правовым вопросам обучение навыкам проведения досуга и отдыха Профессиональная реабилитация 11 профориентация (профинформирование, профконсультирование) психологическая коррекция обучение (переобучение) создание специального рабочего места инвалида профессионально- производственная адаптация
Результаты реабилитационного процесса Классификация исходов восстановления после инсульта: • 1-й класс – полное восстановление трудоспособности, бытовых навыков и социальной активности • 2-й класс – возвращение к прежней работе с ограничениями, некоторые ограничения бытовых возможностей • 3-й класс – трудоспособность потеряна, значительно ограничены возможности выполнения прежних домашних обязанностей, снижены почти все виды социальной активности • 4-й класс – значительная зависимость в повседневной жизни • 5-й класс – полная утрата самообслуживания, полная зависимость от окружающих Таким образом, проблема реабилитации постинсультных больных является весьма актуальной. В связи с этим, согласно программному документу ВОЗ (Европейскому согласованному заявлению по инсульту), основной целью ближайшего десятилетия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 месяца более чем у 70 % больных, перенесших острую фазу
