Тургалиев А. А. Врач анестезиолог- реаниматолог/ОАРИТ/КФ UMC Версия 1.0.0 Дата последних изменений: 03/01/24
- 2- Концептуальная модель это грубое знание какой - либо технологии, достаточное для того, чтобы эффективно ею пользоваться. ( Дональд Норман ) Пример : многие из вас не знают как устроена ваша машина, что тем не менее не мешает вам хорошо водить.
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 - 3 - Баланс меджу про - коагулянтными и анти - коагулянтными механизмами организма. Важную роль играют : Сосудистый эндотелий Тромбоциты Факторы свертывания плазмы Условно : 1,2 - сосудисто - тромбоцитарный гемостаз ( первичный ), 3- коагуляционный гемостаз ( вторичный )
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 - 3 - Повреждение эндотелия сосудов приводит к отложению тромбоцитов в месте повреждения ( мягкий тромб ). Для стабилизации сгустка необходимо отложение фибрина на сгутске ( твердый тромб ).
- 5- Классификация кровотечений по Форесту (1974): 1 а Струйное артериальное кровотечение Повторное кровотечение : 60-100% 1 б Капелярное венозное кровотечение Повторное кровотечение : 50% 2 а Видимый сосуд, не кровоточащий Повторное кровотечение : 40- 50% 2 б Сгусток крови закрывает язву Повторное кровотечение : 20- 30% 2 с Гематин в дне Повторное кровотечение : 7- 10% 3 Без стигм кровотечения Повторное кровотечение : 3- 5% Условно : мягкий твердый Alzoubaidi D, Lovat LB, Haidry R. Management of non- variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018? Frontline Gastroenterol. 2019 Jan;10(1):35- 42. doi: 10.1136/flgastro- 2017- 100901. Epub 2018 Feb 9. PMID: 30651955; PMCID: PMC6319149.
- 6- Сосудистый эндотелий Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1243- 51. doi: 10.1056/NEJMra1208627. PMID: 24066745. Сосудистый эпителий: Эндотелиальные клетки + гликокаликс
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 - 7 - Отрицательно заряженный эндотелий сосудов отталкивает тромбоциты. (Какой заряд у тромбоцитов?) Вырабатывает мощные ингибиторы тромбоцитов и ингибиторы активаторов тромбоцитов (например АДФ), такие как простациклин (простагландин I2), оксид азота (NO), Аденозиндифосфатаза (CD39).
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 - 7 - 3) Участвует в ингибиции факторов свертывания: а) через протеин С : вырабатывая тромбомодулин который ускоряет активацию протеин С в 1000 раз, также увеличивают количество рецепторов протеина С, что дополнительно усиливает активацию белка С еще в 20 раз. б) через антитромбин : в гликокаликсе гепарансульфат ускоряет активность антитромбина который разрушает IXa, Xa, и тромбин. в) вырабатывая ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) : который ингибирует Xa фактор, и блокирует коплекс тканевого фактора с VIIa. г) вырабатывая тканевой активатор плазминогена (t- PA) : активируя фибринолиз
При повреждении: Повреждение сосудистых эндотелиальных клеток обнажает подлежащий внеклеточный матрикс (ECM), который содержит коллаген, фактор фон Виллебранда (vWF ) и другие гликопротеины, адгезивные к тромбоцитам. Тромбоциты связываются и активируются под воздействием состава ECM. Miller's Anesthesia 9th edition 2020 - 7 -
При повреждении: Определенные цитокины и гормоны вызывают изменения в сосудистых эндотелиальных клетках за счет увеличения синтеза и экспрессии фактора Виллебранда, тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена- 1 (PAI- 1). Что в итоге связано с высокой частотой венозных тромбозов после хирургического вмешательства. Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Триада Вирхова (предраспалагающие факторы тромбоза) : Гиперкоагуляция Гемодинамические изменения (стаз, турбулентность) Эндотелиальные травмы / дисфункции - 10-
- 11- Тромбоциты Продолжительность жизни 8- 12 дней В нормальных условиях примерно 10% тромбоцитов расходуются на поддержание целостности сосудов, при этом ежедневно образуется 1,2–1,5 × 10 11 новых тромбоцитов из костного мозга. При взаимодействии с ECM: адгезия, активация (высвобождение гранул и структурные изменения) и агрегация. Два вида гранул: α- гранулы и плотные тельца. α- гранулы содержат множество белков, необходимых для гемостаза и заживления ран включая фибриноген, факторы свертывания крови V и VIII, фактор Виллебранда, фактор роста тромбоцитов и другие. Плотные тельца содержат адениновые нуклеотиды ( АДФ и АТФ), а также кальций, серотонин, гистамин и адреналин. Вызывает спазм сосуда, привлекает другие тромбоциты. Miller's Anesthesia 9th edition 2020
- 12- Тромбоциты Тромбоцитопения (нарешения в костном мозгу, гиперсплинизм, инфекции, радиация, дилюция, лекарственные средства и т.д.) Тромбоцитоз (спленэктомия, активация или нарушения костного мозга, реактивный) Тромбоцитопатия (количество в норме, но они не функциональные) Stiff PJ. Platelets. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 154. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK262/
Факторы свертывания крови по большей части синтезируются печенью и циркулируют в виде неактивных белков, называемых зимогенами. Снтезируемые в печени факторы свертывания крови: I,II,V,VII,IX,X,XI,XII Снтезируемые в печени антикоагулянты: Антитромбин 3, Протеин S,C Витамин К зависимые факторы свертывания крови: II,VII,IX,X, Витамин К зависимые факторы антикаогулянты: Протеин S, C, Z Типичное проявление печеночной недостаточности: нарушение системы гемостаза.
Две теории: Каскадная (устаревшая, но простая) Клеточная Фазы клеточной теории гемостаза: Инициация (на клетках тканевого фактора) Усиление (на некативных тромбоцитах) Распространение (на активных тромбоцитах) Bezinover D, Dirkmann D, Findlay J, Guta C, Hartmann M, Nicolau- Raducu R, Mukhtar AM, Moguilevitch M, Pivalizza E, Rosenfeld D, Saner F, Wray C, Wagener G, West J. Perioperative Coagulation Management in Liver Transplant Recipients. Transplantation. 2018 Apr;102(4):578- 592. doi: 10.1097/TP.0000000000002092. PMID: 29337842.
Тканевой фактор (ранее имел номер 3, тромбопластин,TF) + VIIa (Активированый проконвертин) = Комплекс ТF/VIIa “Внешний путь” - устаревшее название (в большой степени соответсвует фазе инициации ) Повреждение X =>Xa “Общий путь” +Сa 2+ (ранее имел номер 4) IX => IXa во “Внутреннем пути” Miller's Anesthesia 9th edition 2020
“Внутренний путь” - устаревшее название (в большой степени соответсвует фазе усиления и распространения ). Хотя фактор XII может активироваться инородными поверхностями (например, контурами искусственного кровообращения или стеклом), внутренний путь играет незначительную роль в инициации гемостаза. Однако белки внутреннего пути могут способствовать воспалительным процессам, активации комплемента, фибринолизу, генерации кининов и ангиогенезу. Miller's Anesthesia 9th edition 2020
XI=>XIa Фактор Розенталя или плазменний предшественник тромбопластина IX=>IXa Фактор Кристмаса TF/VIIa внешний путь IIa общий путь + VIII=>VIIIa Антигемофильный глобулин X =>Xa “Общий путь” Контакт с поверхностью XII=>XIIa Фактор Хагемана Фактор Флетчера (калликреин) и Фактор Фицджеральда (высокомолекулярный кининоген) Прокоагуляционный фосфолипид на тромбоците +Сa 2+ + Miller's Anesthesia 9th edition 2020
TF/VIIa+Сa 2+ IXa/VIIIa+Сa 2+ Протромбиназный комплекс X=>Xa Фактор Стюарта- Прауэра II Протромбин I Фибриноген Фибрин полимер ХIII=>ХIIIa фибрин стабилизирующий фактор + +Сa 2+ V=>Va Проакцелерин Ia Фибрин мономер (ПДФ) + IIa Тромбин XI=>XIa и VIII=>VIIIa Он активирует тромбоциты (коаг) регулирует экспрессию тканевого фактора, (анти) стимулирует экспрессию PAI- 1 в эндотелии сосудов (анти) подавляет неконтролируемый тромбоз посредством активации протеина C (анти) участвуют в восполении и является митогеном +Прокоагуляционный Miller's Anesthesia 9th edition 2020 фосфолипид на тромбоците
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer Miller's Anesthesia 9th edition 2020 XIII=>XIIIa XI=>XIa
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Ткань Кровь Инициация Тромбоциты+Коллаген активация ТФ коагуляции Распространение Рост тромба усиления каскада коагуляции Cтабилизация Рост связей между тромбоцитами Осаждение фибрина Мягкий тромб Твердый тромб
Активность факторов свертывания: Seekamp A. Eur J Emerg Med 1995:2;28 37 о С = 100% 34 о С = 22 % 31 о С = 3 % Триада Смерти: Гипотермия Коагулопатия Ацидоз
Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Были идентифицированы четыре основных пути контррегуляции, которые кажутся особенно важными для подавления гемостаза: Фибринолиз TFPI (Ингибитор пути тканевого фактора) Протеины C,S,Z Ингибиторы сериновой протеазы (SERPIN)
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +Ca 2+ +PL I=>Ia Fib polymer Плазминоген => Плазмин Сосудистый эндотелий (Урокиназа, тканевой активатор плазминогена) XIIa, калликреин ПДФ (Слабые антикоагулянты) XI=>XIa XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020 XI=>XIa TFPI
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +Ca 2+ +PL I=>Ia Fib polymer C +S +S Z XI=>XIa XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020
ТF/VIIa IX=>IXa + VIII=>VIIIa +Ca 2+ +Ca 2+ +PL X=>Xa + V=>Va II=>IIa +PL +Ca 2+ I=>Ia Fib polymer AT3 +гепарин XIIa XI=>XIa XIII=>XIIIa Miller's Anesthesia 9th edition 2020
Книги: Miller's Anesthesia 9th edition 2020 Для углубленного изучения - 27-
Q & A
