ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ Выполнила: резидент 2-года – Серикбай А.Б Проверила: доцент Шарипова М.К Астана - 2025 НАО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА» КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1
Эндокринное заболевание (Е 22.1) Одна из наиболее частых эндокринных факторов нарушения менструального цикла у женщин ( обращаются к гинекологу ) Часто сопровождается галактореей ( обращаются к маммологу ) Может быть причиной эректильной дисфункции у мужчин ( обращаются к урологу или андрологу ) Может быть причиной нарушения сперматогенеза ( обращаются к андрологу или репродуктологу ) Причины повышения уровня пролактина разнообразны, но наиболее частая причина – пролактинсекретирующие опухоли гипофиза ( могут быть направлены к нейрохирургу ) Гиперпролактинемия может быть вызвана приемом нейролептиков ( проблему должны знать психиатры ) Актуальность проблемы гиперпролактинемии
Физиологические Фармакологические Патологические Причины гиперпролактинемии
Многие физиологические стимулы могут повышать уровень пролактина Коитус Беременность Лактация Стресс Эстрогены
Сон (независимо от времени суток) Прием пищи, богатой белками Физическая нагрузка Гипогликемия Стресс (в т.ч. медицинские манипуляции) Половой акт (у женщин) Физиологические состояния, сопровождающиеся повышенным уровнем ПРЛ Поздняя фолликулярная и лютеиновая фазы менструального цикла Беременность (в 7 - 10 раз) Первые 3 - 4 недели после родов Неонатальный период (2 -3 недели после рождения) Акт сосания, раздражение соска молочной железы Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1 - 57. (стр. 12) Мельниченко Г.А. “Гиперпролактинемия: тридцатилетняя история изучения синдрома”. Медицинская газета «Здоровье Украины» № 10/1, 2007 (стр. 1)
Фармакологическая (или лекарственная) гиперпролактинемия Препараты, нарушающие синтез дофамина или стимулирующие синтез пролактина: Антипсихотические препараты Нейролептики Пероральные контрацептивы с эстрогенами Верапамил Резерпин Melmed S, et al; Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):273- 288.2. Дедов И.И. Мельниченко Г.А. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов “Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы 2016.
Самые распространенные патологические причины включают: Пролактин - секретирующие опухоли гипофиза Недостаток дофамина при других заболеваниях гипоталамо - гипофизарной системы Гипотиреоз Почечная недостаточность Дедов И.И. Мельниченко Г.А. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов «Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы 2016.» Патологические причины гиперпролактинемии
Частота, % Частота, % Калинченко С.Ю. «Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции» — изд - во «Практическая медицина». М. 2010; 1 - 94. (стр. 21, 29) Андреева Е.Н., Хамошина М.Б. «Гиперпролактинемия и заболевания молочных желёз». Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии №1 2010 (стр. 5)
Регуляция секреции пролактина
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ: Оценка клинической симптоматики Подтверждение и оценка выраженности гиперпролактинемии Установление генеза гиперпролактинемии Выявление эндокринно - обменных нарушений
Сдавать кровь в раннюю фолликулиновую фазу (до 7-го дня при 28-30-дневном цикле); Выполнить тест на беременность, который показал отрицательный результат, если у пациентки хадержка менструации более 2 нед. или аменорея; Исключить физические нагрузки накануне вечером или утром; Исключить половой контакт ночью или утром; Утром не пальпировать грудь, не посещать гинеколога или маммолога перед взятием крови; Не курить утром. В.Е.Радзинский. «Очерки эндокринной гинекологии». 2023г.
Уровень ПРЛ до 2 000 мЕд/л (100 нг / дл) более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза, но м.б. у 25% больных с пролактиномами.
Для постановки диагноза гиперпролактинемии рекомендовано однократное определение пролактина При сомнительных результатах можно провести повторное тестирование уровня пролактина Если уровень пролактина менее 2000 мЕД/л (94 нг/мл) Диагностика гиперпролактинемии Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia, 2011 Федеральные рекомендации по диагностике и лечению гиперпролактинемии, 2013 Повторно нормальный уровень ПРЛ – патологической гиперпролактинемии НЕТ Повторно уровень ПРЛ превышает референсные значения – обследование продолжаются
Молекулярный полиморфизм пролактина
Когда определяем макропролактин ? С гиперпролактинемией и регулярным овуляторным МЦ; Без нормализации МЦ после достижения нормальной концентрации пролактина на фоне лечения агонистами дофамина; С восстановленным МЦ на фоне лечения агонистами дофамина, но сохраняющимся повышенным содержанием пролактина.
У пациентов с нефизиологической гиперпролактинемией рекомендуется исключить: Прием пролактин - стимулирующих препаратов Первичный гипотиреоз Почечную недостаточность Опухоль хиазмально- селлярной области Дифференциальная диагностика вида гиперпролактинемии Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia, 2011 Федеральные рекомендации по диагностике и лечению гиперпролактинемии, 2013 Нейролептическая гиперпролактинемия Симптоматическая гиперпролактинемия (гипотиреоз, почечная недостаточность) Пролактин – секретирующие опухоли гипофиза Другие опухоли хиазмально- селлярной области
МРТ головного мозга рекомендуется как наиболее информативный метод в диагностике опухолей гипоталамо- гипофизарной области. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Прибегнуть к данному исследованию следует после исключения вторичных причин гиперпролактинемии или при первичном подозрении на имеющуюся опухоль (сопутствующая головная боль, нарушения полей зрения). Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин». Пособие для врачей - М. 2007; 1 - 57. (стр. 3) Дедов И.И. Мельниченко Г.А. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов “Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы 2016
Нормализация уровня пролактина Восстановление МЦ фертильности Устранение галактореи При наличии пролактин - секретирующей аденомы гипофиза – достижение регрессии или стабилизации роста опухоли Дедов И.И. Мельниченко Г.А. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов «Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы 2016»
1- ая линия терапии – лечение агонистами дофаминовых рецепторов ( 1А) для нормализации уровня пролактина для стабилизации размеров опухоли Препарат выбора среди агонистов – каберголин (оригинальный препарат Достинекс) (1А) более высокая эффективность при снижении уровня пролактина частое уменьшение размеров опухоли Доза препарата подбирается индивидуально по уровню ПРЛ Лечебная тактика Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia, 2011 Федеральные рекомендации по диагностике и лечению гиперпролактинемии, 2013
Продолжительность действия Каберголин 7- 28 дней Хинаголид 24 часа Бромокриптин 12 часов Каберголин 115 часов ( ~5 дней) Руководство для врачей / под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. – М.: Е - ното, 2013. – 640 с. Инструкция по медицинскому применению препарата ДОСТИНЕКС П N13905/01
Длительность лечения – в течение 2-х лет или до наступления беременности Длительность лечения опухолевой и неопухолевой гиперпролактинемии не различается После 2-х лет лечения можно постепенно уменьшать дозу Достинекса до минимально возможной – ½ таблетки два раза в неделю Лечение можно отменить при следующих условиях (2В): продолжительность лечения более 2-х лет нормализация уровня пролактина на фоне применения минимальных доз Каберголина отсутствие признаков аденомы гипофиза или уменьшение ее размера на 50% и более от исходного ее размера по данным МРТ доступность пациента для дальнейшего наблюдения Длительность лечения агонистами дофаминовых рецепторов Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia, 2011 Федеральные рекомендации по диагностике и лечению гиперпролактинемии, 2013
NB! Каберголин не обладает абортивным или тератогенным действием! Ранее существовавшая рекомендация «перед предополагаемым зачатием переходить на прием бромокриптана и планировать беременность на фоне приема именно этого препарата» с современных позиций уже неактуальна.
NB! постменопауза у женщин с синдромом гиперпролактинемии. Нарушения менструальной и детородной функции теряют свою актуальность, и поэтому лечение агонистами дофамина можно отменить у пациенток с идиопатической гиперпролактинемией и микроаденомами гипофиза после 50-52 лет, даже если без лечения отмечают повышение концентрации пролактина.
