Подготовил: Саитов А.Т Принял: Дуйсебеков К.Д Группа: ТО-609 Шымкент 2015 Международный казахско-турецкий университет им. Х.А.Ясави
Инфузионная терапия - это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.
Восстановление и поддержание объема и состава всех водных секторов организма Оптимизация параметров центральной, региональной гемодинамики и микроциркуляции Коррекция параметров гомеостаза: ионного и кислотно-щелочного равновесия, осмолярности и онкотического давления Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям Профилактика реперфузионных повреждений Трансфузионные методы коррекции дефицита клеточных и плазменных компонентов крови
В зависимости от решаемых задач ее можно разделить на: Поддерживающую – обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах при невозможности энтерального питания Корригирующую Устранение дефицита жидкости и электролитов Возмещение патологических потерь Устранение патологического перераспределения жидкости Поддержание осмолярности, онкотического давления,КОС.
До 10 кг – 4 мл/кг/ч 10-20 кг – 2 мл/кг/ч 21 и более – 1 мл/кг/ч Масса тела Количество жидкости 1-10 кг 100 мл/кг 11-20кг 1000мл+50 мл на каждые 1кг выше 10 Более 20кг 1500 мл+20 мл на каждый 1кг выше 20 Формула Holliday-Segar :
Физиологическая потребность Неощутимые потери: 20 мл/ч (500мл/сут) При лихорадке добавить 10 мл/ч (250мл/сут) на каждый градус свыше 37 ° С При парезе кишечника добавить 20 мл/ч в первые 24 часа после операции При потерях в третье пространство после лапаротомии и торакотомии добавить 40мл/ч (1000мл/сут) в первые 24 часа. Возмещение любых других измеряемых потерь (через зонд, дренажи, с мочей и стулом)
Тип и состав инфузионной среды(коллоиды, кристаллоиды, компоненты крови) Объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса). Конечная цель инфузии (ЧСС менее 110 уд/мин, АДср – не менее 70 мм.рт.ст., диурез 0,5-1 мл/кг/ч. Потенциальные побочные эффекты.
внутрисосудистый интерстициальный внутриклеточный Коллоиды Солевые растворы Раствор глюкозы (свободная вода) При выборе раствора для инфузионной терапии следует в первую очередь ориентироваться на распределение его в жидкостных секторах организма
Этап Кровопотеря, % ОЦК Состав инфузии I <20 Кристаллоиды II 20-40 Кристаллоиды + синтетические коллоиды III 40-100 Кристаллоиды + синтетические коллоиды (до максимальной суточной дозы) + СЗП + эритроцитная масса IV >100 Кристаллоиды + СЗП + эритроцитная масса + волювен (до 50 мл/кг) В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапностъ ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови - свежезамороженной плазмы (СЗП). эритромассы и тромбоконцентрата. Этапное построение инфузионной терапии кровопотери Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием (обычно с высокой объемной скоростью), поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови. На первых этапах операции до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, предельно допустимая для данного пациента. Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать утрату форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую повышенную кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшую утрату компонентов крови (при потере равного объема) из-за малой концентрации форменных элементов в условиях низкого гематокрита.
1) Гемодинамические кровезаменители - желатина; - декстрана; - гидроксиэтилкрахмала ; - полиэтиленгликоля 2) Дезинтоксикационные кровезаменители - низкомолекулярного поливинилпирролидона ; низкомолекулярного поливинилового спирта. 3) Препараты для парентерального питания - белковые гидролизаты ; - смеси аминокислот; - жировые эмульсии; - углеводы и спирты
4) Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: - солевые растворы; - осмодиуретики 5) Кровезаменители с функцией переноса кислорода - растворы гемоглобина; - эмульсии перфторуглеродов 6) Инфузионные антигипоксанты - растворы фумарата; - растворы сукцината 7) Кровезаменители комплексного действия
Группа включает растворы электролитов и сахаров Показания к применению: Восполнение объема внеклеточной жидкости Поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном периоде Лечение умеренной гиповолеми(первичное восполнение ОЦК)
Изоосмолярный эффект- вода, введенная с изоосмолярным раствором (например, раствор Рингера, Рингер-ацетата) распределяется между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами как 1:3, т.е. волемический эффект (прирост ОЦК к объему введенной трансфузионной среды в %) составит около 25% и продлится не менее 30 минут. Эти растворы показаны при лечении изотонической дегидратации. Гипоосмолярный эффект - более 75% воды введенной с электролитным раствором (дисоль, ацесоль, раствор глюкозы 5%), перейдет во внесосудистое пространство. Эти растворы показаны при гипертонической дегидратации. Гиперосмолярный эффект - вода из внесосудистого пространства будет поступать в сосудистое русло до приведения гиперосмолярности раствора к осмолярности крови. Эти растворы показаны при гипотонической дегидратации (раствор натрия хлорида 10%) и гипергидратации (маннитол 10% и 20%).
По содержанию электролита в растворе: изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9%, раствор глюкозы 5%) гипотоническими (дисоль, ацесоль) гипертоническими (раствор калия хлорида 4%, натрия хлорида 10%, раствор натрия гидрокарбоната 4,2% и 8,4%) – носят название электролитных концентратов и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5%, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением. По числу ионов: моноионные (раствор натрия хлорида) полиионные растворы (раствор Рингера и т.д.).
Состав: содержит только ионы натрия и хлора Показания 1. Гипотоническая дегидратация. 2. Обеспечение потребностей в Na + и Cl -. 3. Гипохлоремический метаболический алкалоз. 4. Гиперкальциемия. 5. Растворение или разведение лекарств. 6. Получение компонентов крови. Противопоказания 1. Гипертоническая дегидратация. 2. Гипернатриемия. 3. Гиперхлоремия. 4. Гипокалиемия. 5. Гипогликемия. 6. Гиперхлоремический метаболический ацидоз. Дозы и методы введения Раствор натрия хлорида 0,9% вводится внутривенно через периферическую или центральную вену. Скорость введения - 180 капель/мин или около 550 мл/70 кг/час. Средняя доза взрослому - 1 000 мл/сутки. Побочные явления 1. Гипернатриемия. 2. Гиперхлоремия (гиперхлоремический метаболический ацидоз). 3. Гипергидратация (отек легких). Производитель: ОАО «Медполимер», Россия; российские и зарубежные фирмы.
Состав: изотонический и изоионный электролитный раствор. Показания 1. Потери воды и электролитов из: - желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит и др.); - с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез). 2. Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом (отсроченная коррекция ацидоза): - кровопотеря; - ожоги. 3. Растворение или разведение лекарств. Противопоказания 1. Гипертоническая гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия. 5. Гиперкальциемия. 6. Растворение или разведение лекарств, содержащих фосфаты (образует приципитаты). Дозы и методы введения Раствор Рингера-ацетата вводится внутривенно через периферическую или центральную вену. Скорость введения - 70-80 капель/мин или около 210 мл/70 кг/час. При необходимости - до 500 мл/15 мин. Средняя доза взрослому - 500-1 000 мл/сутки. При необходимости -до 3 000 мл/сутки. Побочные явления 1. Гипергидратация. 2. Алкалоз. 3. Гипернатриемия. 4. Гиперхлоремия.
Маннитол 20% Состав: содержит маннит. Показания Осмотерапия при: 1. Патологическом скоплении жидкости (отек головного мозга, глаукома, асцит). 2. Функциональной почечной недостаточности («шоковая почка», отравления). Противопоказания 1. Анурия. 2. Выраженная сердечная недостаточность. Дозы и методы введения 75-100 мл маннитола 20% вводят в течение 5 минут внутривенно. Если количество мочи меньше 50 мл/час, внутривенно вводят следующие 50 мл маннитола 20% в течение 3 минут. Если количество мочи больше 50 мл/час, переходят на маннитол 10%. Средняя терапевтическая доза маннитола 20% - 500 мл/сутки. Побочные явления Гипертоническая дегидратация.
Концентрация натрия в пределах 130-155 ммоль /л КОД, обусловленное наличием жидкости в сосудистом русле Способность поддерживать или увеличивать ОЦК Более медленное, чем у кристаллоидов выведение через почки Значительно более продолжительный волемический эффект Показания к применению: Лечение выраженной гиповолемии и шока Использование кровесберегающих технологий: намеренная нормоволемическая гемодилюция или компонентное кровевосполнение Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпидуральной анестезии Первичное заполнение аппарата ИК Противопоказания: Гиперволемия Гипергидратация Тяжелая застойная сердечная недостаточность Почечная недостаточность, содержание креатинина сыворотки крови 2,0 мг/ дл Тяжелые геморрагические диатезы Чувствительность к крахмалу
Отличаются молекулярным весом, степенью замещения гидроксильных групп и концентрацией Классификация Высокомолекулярные крахмалы 450/0,7 (молекулярный вес 450 000 / степень замещения 0,7). Эти препараты называют хетакрахмалами или Hetastarch. Препараты: Hespen, Plasmasteril, стабизол Волемический эффект – 1,0 Длительность – 6-8 часов Доза – 20 мл/кг массы тела Усиливают кровоточивость. Потенцируют нефротоксичность антибиотиков группы аминогликозидов. Не должны назначатся пациентам с тяжелым сепсисом из-за увеличенного риска ОПН. В настоящее время не используются в европейских странах и США
Среднемолекулярные пентакрахмалы 200/0,5. Pentastarch Препараты: инфукол, рефортан, Haes-steril, Pentaspan, Lomol, Elohes. Волемический эффект – 1,0 Длительность – 4-6 часов Рекомендуемые дозировки – 6% растворы до 33 мл/кг массы тела; 10% до 20 мл/кг При одновременном применении с аминогликозидами могут потенциировать их нефротоксичность. В больших дозах усиливают кровоточивость.противопоказаны в 1 триместре беременности. Среднемолекулярные тетракрахмалы 130/0,4. Tetrastarch. Препараты: волювен Волемический эффект – 0,8-1 Длительность – 3-4 часов Рекомендуемые дозировки – до 50 мл/кг массы тела. Не кумулируется при повторном назначении. Почти не влияет на систему гемостаза Уменьшает капиллярную утечку. Препарат выбора!
Увеличивают ОЦК. Улучшают микроциркуляцию Побочные эффекты: повышенная кровоточивость, анафилактические реакции провоцируют ОПН. Производные желатина Препараты: гелофузин, Physiogel Plasmion Geoloplasm а Волемический эффект – 1,0 Длительность – 2-3 часа Рекомендуемые дозировки 0,5- 2 л для взрослого Ускоряет СОЭ Содежит натрий – 154 ммоль /л, хлорид – 120 ммоль /л При введении препарата могут возникать аллергические реакции, влияет на факторы свертывания Альбумин Изоонкотический 5% р-р и гиперонкотические 10% и 20% р- ры Основное показание – гипопротеинемия, гипоальбуминемия (уровень альбумина крови ниже 25 г/л или КОД ниже 15 мм.рт.ст ). При острой массивной кровопотери, сопровождающейся гиповолемией и шоком.
Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Классификация : 1.Полное 2.Неполное 3.Смешанное Парентеральное питание обеспечивает организм : - аминокислотами; - энергией; - углеводами; - жирами; - витаминами; - микроэлементами; - водой. Принципы парентерального питания определение дозы аминокислот (азота) выбор раствора аминокислот и его объема; расчет энергетической потребности (небелковые калории - углеводы, жиры), ккал/сутки; выбор раствора жиров и углеводов; выбор растворов витаминов и микроэлементов.
разрабатываются два направления в создании кровезаменителей с функцией переноса кислорода: - растворы модифицированного гемоглобина; - эмульсии перфторуглеродов. Растворы гемоглобина пиридоксиминированный полимеризованный гемоглобин крови человека (торговое название Геленпол ). механизмы лечебного действия Геленпола : - моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных белков; - повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез; - усиливает транспорт оксида азота (N0) и S- нитрозотиолов ( SNO ). ЭМУЛЬСИИ ПЕРФТОРУГЛЕРОДОВ Перфторан пассивно переносит кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа; усиливает поток кислорода и углекислого газа за счет увеличения их массопереноса, обусловленного повышенной растворимостью газов в Перфторане и возможностью свободного прохождения газов через частицы; демпфер (за счет образования дополнительной емкости для газов крови в плазме), создающий подпор для кислорода при его потреблении.
Субмикронная эмульсия с газотранспортными свойствами, содержащая 10 об.% перфторорганических соединений (ПФОС). Они являются химически инертными соединениями, не подвергающимися метаболическим превращениям в организме человека и животных. Основными газотранспортными компонентами Пертфорана являются Перфтордекалин и Перфторметилциклогексилпиперидин. Эмульсия Перфторан белого цвета с голубоватым оттенком, без запаха Инфузионные антигипоксанты Инфузионные антигипоксанты предназначены для повышения энергетическогопотенциала клетки. За счет введенного в растворы фумарата или сукцината они: 1. восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса; 2. способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками; 3. нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови.
Литература 1. Горобец Е.С., Свиридова С.П.. Анест. и Реаниматол. 2001; 5; 44-7 2. Dietrich H-JJ Trauma 2003; 54: S26-S30. 3. Гипокоагуляция-декстраны 4.Буланов А.Ю. Клин. геронтол. 2003; 2:41-7. 5. Cobrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review ofrandomized controlled trials. Br Med J 1998; 317:235-40. 6. Pulimood T.B, Park G.R. Crit. Care 2000; 4(3): 151-5. 7. Sedrakyan A, Gondek K, Paltiel D. Chest 2003; 123(6): 1853-7. 8. NeffTA, Doelberg M, Jungbeinrich C et al Anesth Analg 2003; 96:1453-9. 9. Воробев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 10. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В., Феоктистов П.И. Анест. и реаниматол. 2004; 2:40-3.
