Стельмашок В.И. Ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ “ Кардиология ”, к.м.н.
ОКС Без подъема ST С подъемом ST Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36 :970–1062. Инфаркт миокарда с зубцом Q
Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда Тотальная окклюзия ПМЖВ
Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.
% пациентов Смертность, 6 месяцев Длительность наблюдения, мес. Выживаемость,% N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI- PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized
Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис ; Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика. Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.
Окклюзия ПКА Проведение проводника через зону окклюзии
Баллонная ангиопластика Состояние после баллонной ангиопластики Этапы первичной ангиопластики: раздутие баллона
Имплантация стента Состояние после имплантации стента
Адаптировано из: Schomig A et al. NEJM and Lancet % спасенного миокарда левого желудочка N = 302 t-PA ± абциксимаб Стент ± абциксимаб
Смерть Частота негативных исходов Смерть (исключая шок) Адаптировано из: Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13 - 20 N = 7739
Адаптировано из: Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13 - 20 Реинфаркт Частота негативных исходов Геморрагические инсульты N = 7739 Все инсульты
Преимущество – возможность начать быстро, сразу же после верификации ОКС с ↑ ST. Недостатки : Невысокая эффективность (особенно при применении стрептокиназы); Большая частота развития осложнений (особенно при применении стрептокиназы); Большой перечень противопоказаний к тромболитической терапии; Стоимость тромболизиса современными тромболитическими агентами дороже, чем проведение процедуры первичной ангиопластики.
Преимущества : Высокая эффективность; Частота осложнений существенно ниже, чем при тромболизисе; Практически нет противопоказаний; Дешевле стоимость по сравнению с тромболитической терапией. Недостаток – потеря времени при транспортировке пациента в специализированный центр, где проводится первичная ангиопластика.
Адаптировано из: De Luca G et al. Circ 2004;109: 1223-5 5,8% смертность в течение 1-го года Смертность в течение 1-го года Время от начала симптомов до проведения ангиопластики, мин
Адаптировано из: Di Mario et al. Lancet 2008;371. 10.7% 4.4% HR=0.40 (0.21-0.76)
Адаптировано из: Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26. 17.2% 11.0% RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87) Cumulative Incidence Days
Адаптировано из: Verheugt et al. N Engl J Med 2009;360:2779.
13,8% 47,5% 35,7% 86,2% 64,3% 52,5%
2007 data: Ludman
19 134 66
18,2% 66,7%
При появлении ангинозной симптоматики многие пациенты: Не знают, как быстро обращаться за специализированной медицинской помощью; Не желают немедленно обращаться за специализированной медицинской помощью (ночное время, нежелание создавать трудности родным и близким, авось все пройдет само); Недостаточно информированы о последствиях острого инфаркта миокарда.
Служба СМП: Проблема ресурса автопарка и оснащенности (хорошее оснащение бригад ИТ, но не все линейные бригады полноценно оснащены); Наличие морально устаревшего тромболитического агента в арсенале СМП ( стрептокиназы ), отсутствие тенектеплазы ; В ряде случаев – задержка начала тромболитической терапии;
Служба СМП: В ряде случаев персонал СМП предпочитает либо не проводить тромболизис, либо выполнять его формально; В регионах Республики (за исключением г. Минска с окрестностями) не разработана логистика трансферта службой СМП пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в специализированные центры для проведения первичной ангиопластики.
Специализированные центры: Задержка времени с момента поступления пациента в центр до доставки в рентгеноперационную; Отсутствие круглосуточного сервиса (24 ч / 7 дней в неделю) работы рентгеноперационных большинства центров; Неукомплектованность кадрами ангиографических отделений / кабинетов центров Республики;
Специализированные центры: Наличие в ангиографических отделениях / кабинетах центров Республики определенного количества недостаточно обученных специалистов, которые не могут выполнять процедуры коронарной ангиопластики самостоятельно у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST. После успешно проведенной первичной ангиопластики необходимо оптимизировать продолжительность последующего лечения пациента в специализированном центре
Во всех регионах был организован круглосуточный режим работы ЧКВ-центров; Достигнут определенный прогресс во взаимодействии различных служб (амбулаторно-поликлиническое звено, СМП, кардиологическая служба, рентгеноэндоваскулярная хирургия); Увеличилось количество пациентов, пролеченных при помощи интервенционных технологий
Задержка времени с момента поступления пациента в центр до доставки в рентгеноперационную; Неукомплектованность кадрами ангиографических отделений / кабинетов центров Республики; Наличие в ангиографических отделениях / кабинетах центров Республики определенного количества недостаточно обученных специалистов, которые не могут выполнять процедуры коронарной ангиопластики самостоятельно у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST ;
Необходимость дооснащения центров (аспирационные катетеры, аппараты для определения АВСК); Отсутствие в арсенале медикаментозных средств ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa ; Внедрение шкалы GRACE позволит оптимизировать применение интервенционных технологий для оказания помощи пациентам с ОКС без подъема сегмента ST ;
Отсутствие подъема сегмента ST свидетельствует о том, что повреждение миокарда - субэндокардиальное Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев: - при формировании неокклюзирующего тромба в магистральных артериях; Окклюзирующий тромб Неокклюзирующий тромб
Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев: - при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатами
Консервативная стратегия : исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются Инвазивная стратегия : медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)
Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE ; Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ;
При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар Автоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте: www.outcomes-umassmed.org/grace/
Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109 ; Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140 ; Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
