Цветкова Екатерина 481 гр., ФИУ Руководитель проф. Иванов М.А.
- это обусловленное расстройством коронарного кровообращения повреждение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце.
Интервенционные методы - ЧКВ Хирургическое лечение - КШ
КШ с АИК ( on pump) – применяется аппарат исскуственного кровообращения. КШ без АИК ( off pump) – применяются стабилизаторы миокарда, с помощью кот. проводиться шунтирование на работающем сердце.
Достоинства ЧКВ: малая травматичность отсутствие АИК отсутствие общей анестезии меньшая перипроцедурная заболеваемость и смертность меньшее время перипроцедурной госпитализации и меньшее время восстановления Достоинства КШ : большая возможность достичь полной реваскуляризации реже потребность в повторной реваскуляризации
Нет статистически значимых различий в 5-летней выживаемости. (иссл. BARI, RITA, CABRI) Нет различий в общей смертности после 1-го года, но 4-летняя смертность выше при ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. ASCERT) Общая смертность и смерть от ИМ у пациентов с диабетом выше после ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. FREEDOM, BARI) Степень реваскуляризации выше после КШ в сравнении с ЧКВ.(иссл. BARI, EAST) Необходимость повторных реваскуляризаций выше после ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. SYNTEX) При сравнении качества жизни (КАП vs. АКШ), результаты отличались незначительно – оба метода были эффективны для улучшения качества жизни пациентов. (иссл. BARI) и т.д.
З начимый стеноз ствола левой коронарной артерии (>50%), изолированный или в сочетании со стенозом других ветвей – КШ Трёхсосудистое поражение + ФВ < 50 % ( ослаблена ф-ия ЛЖ ) / норм.ф-ия ЛЖ, но наличие проксимального стеноза при 3-сосудистом поражении – КШ Двухсосудистое поражение – ЧКВ, НО при 2-сосудистом поражении с достоверным проксимальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 50 % или без проксимального стеноза, но с симптомами высокого риска фатальных осложнений выявленных при неинвазивных тестах – КШ Однососудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ – ЧКВ (КШ тоже возможно).
ЧКВ и КШ не конкурируют между собой, каждый из методов имеет свои показания и противопоказания. Эти методы часто дополняют и взаимозаменяют друг друга.
Традиционное – срединная стернотомия + АИК « Минимально инвазивная коронарная хирургия» : Срединная стернотомия без АИК Маммакоронарное шунтирование ПМЖВ из небольшой левосторонней торакотомии Эндоскопические торакоскопические способы с пом. DaVinci робота (экспериментальный путь реваскуляризации)
Применение маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии возможно как этап гибридного лечения у пациентов с многососудистым поражением.
On pump (c АИК) - отработанная методика, бескровное опер.поле, контроль гемодинамики, НО большое число осложнений (сердечная недостаточность, отёк лёгких, нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, почечная недостаточность, нарушение свёртывающей системы крови и т.д.
Off pump ( без АИК) : Достоинства: отсутствие осложнений, связанных с использованием АИК (диссекция, аритмии, эмболизм и т.д.) меньшая стоимость меньше оборудования меньшее кол-во персонала
Off pump ( без АИК) : Недостатки: метод противопоказан при исходной нестабильной гемодинамики, малом диаметре артерий не все ветви коронаров хорошо доступны технически сложнее потенциальный риск возникновения периоперативного ИМ часто не полная реваскуляризация и недостаточность кондуита и т.д.
Смертность и кол-во кардиоваскулярных событий в течении первых 30 дней примерно одинаковая, тогда как кол-во крупных неблагоприятных событий и кардио-смертность была выше у группы off pump за первый год. (иссл. ROOBY, SMART ) Различий в показателях смертности, нефатальных цереброваскулярных событий, нефатального ИМ или почечной недостаточности не отметили в исследовании CORONARY. Исследователи также подчеркнули отсутствие различий в качестве жизни и различий в нейрокогнитивных функциях в течении года.
Необходимо выделить субгруппу пациентов, для которых off pump КШ было бы более выгодно, например пациенты старшего возраста, пациенты с сопутствующей почечной недостаточностью или цереброваскулярными событиями в анамнезе и т.д. Для доказательства превосходства над on pump КШ нужны дальнейшие исследования.
Венозные – v.saphena magna Артериальные: A.thoracica interna sinistra A.thoracica interna dextra A.radialis A.gastroomentalis dextra etc
Привычна к функционированию в условиях высокого артериального давления Её d > диаметра других аутоартериальных трансплантатов Длина достаточна Толщина и качество стенки позволяют без технических трудностей выполнить дистальные и проксимальные анастомозы По результатам исследований превосходит по функционированию в послеоперационном периоде кондуит v.saphena magna
Вопросы?
