История болезни пациентки: Осина Мэриорида Николаевна, 76 лет Куратор: студентка 3 курса 5 группы педиатрического факультета Мамишова Гюльнар Атабала кызы Архангельск, 2018 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Медицинская карта № 3168 2. Ф.И.О.: Осина Мэриорида Николаевна 3. Пол: Женский 4. Возраст: 017.06.1942 ( 76 лет) 5. Семейное положение: вдова 6. Дата поступления в стационар: 08.10.2018 в 22:00 7. Место работы, профессия, должность: Не работает. 8. Социальный статус: Пенсионер 9. Инвалидность: II -ой группы ( по зрению) 10.Диагноз: Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжёлое течение, приступный период. Сопутствующий: Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. ИБС, кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН ЦА ФК 2. Последствия ОНМК от октября 2016г. Поливалентная аллергия
Жалобы на момент курации больная не преъдявляла. Жалобы на момент поступления: удушье с затруднением выдоха, першение в горле, кашель с отхождением слизистой мокроты, вязкого характера постоянный в течение дня, вне зависимости от физической активности, купирующийся приемом B- адреномиметиков. Одышка экспираторного характера появилась при физических нагрузках. Приступы учащенного сердцебиения. Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку. Головные боли и головокружение. Общая слабость и недомогание
Страдает бронхиальной астмой с 1976 г. постоянно лекарств не принимает, ранее использовала полькортолон, серетид. Заболевание развивалось постепенно, характеризовалось последовательным возникновением насморка, кашля, осиплости в голосе, возникновением хрипов. Симптомы возникли на фоне заболеванием ОРЗ. Лечилась самостоятельно ингаляциями с Лазолваном, грудным сбором №4, после чего стала отходить мокрота. Состояние улучшилось. В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности (из- за зрения) Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось. Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха. Настоящее обострение появилось 08.10.2018 вечером, почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, в связи с чем была госпитализирована в терапевтическое отделение №7 АГКБ.
Пациентка родилась в Архангельске, первый и единственный ребенок в семье. В детстве развивалась нормально, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Воспитывалась матерью и отцом. Вышла замуж, поступила в училище и выучилась на дошкольного педагога. Работала по профессии, имеет стаж работы 36 лет. Бытовой анамнез: Поживает в 2-х комнатной квартире одна (мужа и сына похоронила), в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод. Перенесенные заболевания: А) детские инфекции: ветряная оспа и ОРВИ Б) инфекции взрослого возраста: отрицает В) простудные заболевания: ОРВИ и ОРЗ(1-2 раза в год). Г) венерические заболевания( сифилис, гонорея): отрицает Д) туберкулез: отрицает Е) психические и нервные заболевания: отрицает Ж) эндокринные заболевания: отрицает З) травмы и хирургические заболевания: операция по поводу удаления аппендикса, обварена в 5 лет бульоном Бронхиальная астма. Диагноз поставлен 37 лет назад, артериальная гипертензия, постоянная форма фибрилляции предсердий с 1990 г., принимает эликвис, энап, аторис, амлодипин 5 мг. ОНМК от октября 2016 г. Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 6, родов – 1, абортов – 5. Семейный анамнез и наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль. Аллергологический анамнез: Поливалентная аллегрия ! Беродуал Вредные привычки: не имеются
Общий анализ мочи от 09.10.2018 Заключение: показатели ОАМ в пределах нормы без патологий
Дата : 09.10.2018 Кровь на МР (наличие сифилиса) отрицательный
Заключение : лейкопения, повышение индекса распределения эритроцитов, СОЭ повышено Ширина распределения эритроцитов 17.0 (повышено) Лейкоциты 3,4 (понижено) СОЭ 20 мм/ч (повышено)
Дата исследования: 09.10.18 Мочевина 6.40повышено Глюкоза 7.8 повышено Заключение: повышение глюкозы, мочевины
Коагулограмма Дата 08.10.2018 PT - протромбированое время 10.1 сек АРТТ-Активированное частичное тромбопластиновое время 37.5 сек Fbg - фибриноген 17.5 сек 3.01 г/л Заключение: коагулограмма в пределах нормы
Консистенция -вязкая Характер – слизистый Запах- обычный Цвет – серый Спирали Куршмана + Кристаллы Шарко- Лейдана + Эластические волокна, атипичные клетки (норма) Лейкоциты- 10-20 в п/ зр Эритроциты нет (норма) Макрофаги – единичные (норма) Эпителий: цилиндрический немного(норма), плоский знач.кол -во Эозинофилы – 0-3-5 в п/ зр Заключение : лейкоциты повышено, эозинофилы повышено, спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдана повышены соответственно
Дата: 09.10.2018 ФОГ : петрифицированный л/узел правого корня лёгкого
Клинический диагноз: Основное клиническое заболевание –аллергическая бронхиальная астма среднетяжелое течение, приступный период, Осложнений основного клинического заболевания- нет Сопутствующие клинические заболевания – АГ 3 степени, риск 4, ИБС, кардиосклероз, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант, левосторонний инсульт, поливалентная аллергия. Обоснование основного клинического диагноза: Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, на основании данных лабораторных исследований
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика: Состояние больной улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились. Боли за грудиной исчезли, а также головная боль и головокружение. Планируется продолжение назначенного лечения. Прогноз на выздоровление — неблагоприятный Прогноз на жизнь – благоприятный
