Хронический остеомиелит челюстных костей у детей Доклад подготовил студент IV курса Стоматологического факультета группы №485 Пастухов А.М.
Хронический остеомиелит — гнойно-деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2—3 мес от начала острого процесса. Хронический остеомиелит чаще всего является исходом острого одонтогенного остеомиелита, и переход острой стадии в хроническую у детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. Однако выделяют первично-хроническую форму, при которой отсутствует предшествует выраженная острая стадия. Хронические формы представлены гнойно-некротическими изменениями костных структур с развитием остеонекроза и формированием костных секвестров, их отторжением и эвакуацией через свищевые ходы.
I. по этиологии 1) специфический 2) неспецифический II. согласно пути инфицирования 1) гематогенный 2) одонтогенный 3) травматический 4) постоперационный 5) огнестрельный III. по клиническому течению 1) острый 2) хронический Классификация IV. по распространенности процесса 1) ограниченный – в пределах пародонта 2-3 зубов 2) очаговый – в пределах альвеолярного отростка, тела челюсти на протяжении 3-4 зубов; поражение ветви НЧ на протяжении 2-3 см 3) диффузный – поражение половины или всей челюсти (для хронического остеомиелита) Формы в зависимости от клинико-рентгенологической картины 1) деструктивная 2) деструктивно-продуктивная 3) пролиферативная
Классификация МКБ-10 М86 Остеомиелит M86.0 Острый гематогенный остеомиелит M86.1 Другие формы острого остеомиелита M86.2 Подострый остеомиелит M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит M86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом M86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты M86.6 Другой хронический остеомиелит M86.8 Другой остеомиелит M86.9 Остеомиелит неуточненный
• Форма заболевания зависит от иммунореактивности организма, темпов развития процесса, своевременности обращения. • Преобладать могут деструктивные или репаративные процессы. • Деструктивный процесс заключается в расплавлении элементов костной ткани и образовании участков некроза в толще кости (секвестров). • Для детского организма характерны активно протекающие репаративные процессы, что приводит к образованию новой костной ткани ( эндостально и периостально ). • Периостальный остеосинтез возникает в результате воспалительного раздражения надкостницы, что приводит к формированию слоистых образований поверх кортикальной пластинки кости. • Зачатки постоянных зубов, пораженные воспалительным процессом, рассматриваются как секвестры, поддерживают воспалительный процесс. • В связи с повышенным обменом веществ у детей возможно диагностировать хронический остеомиелит уже на 3-4 неделе заболевания. • Хронический остеомиелит у детей (любой формы) характеризуется длительным неустойчивым течением, перманентными обострениями. Течение заболевания
Клиническая картина При осмотре: удовлетворительное самочувствие, субфебрильная температура тела (37-38 о С). Уменьшение боли, отека в очаге воспаления. Остаются симптомы интоксикации (головокружение, тошнота, рвота, слабость, недомогание; снижение иммунитета). Остаются лабораторные симптомы интоксикации (пониженный уровень гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ), увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Диагностика
• деструктивная форма: чаще наблюдается у ослабленных инфекционным заболеванием детей; диффузный характер, распространение процесса на обширные участки челюсти; обнаруживаются свищи на коже, слизистой оболочке альвеолярных отростков, при поражении ВЧ также на небе, из которых выделяется гнойный экссудат, выбухают грануляции При зондировании свищей обнаруживается шероховатая поверхность кости, подвижные участки (секвестры). При обширной деструкции челюсти возможен патологический перелом (обнаруживается подвижность костных отломков). Рентгенограмма : участки деструкции губчатого вещества и компактной пластинки; формирование крупных секвестров ( склерозированные обособленные участки), вокруг которых наблюдается здоровая кость с повышенной прозрачностью и утратой трабекулярного рисунка На 7-10 день – нечеткость, истончение кортикальной пластинки нижнего края тела НЧ На 3-4 нед – диффузное расплавление костной ткани На 4-6 нед – формирование секвестров Диагностика
Диагностика • деструктивно-продуктивная форма: чаще у детей 7-12 лет, в результате позднего удаления причинного зуба, неполного объема предшествующего лечения, позднего определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам; формирование свищей с эвакуацией через них гнойного экссудата, фрагментов секвестра; выбухание из свищей грануляций. В результате наличия выраженных процессов репарации кости, периостального синтеза костной ткани формируется асимметрия лица. Рентгенограмма : в очагах поражения выявляются участки деструкции кости и ее репарации (в результате эндо- и периостального остеосинтеза). Расплавление костной ткани диффузное, в виде небольших очагов разрежения с мелкими секвестрами; позднее между очагами разрежения прослойки здоровой костной ткани подвергаются склерозу. Обнаруживаются периостальные наслоения поверх компактной пластинки челюсти.
Первично-хроническая (гиперпластическая) продуктивная форма остеомиелита (остеомиелит Гарре, оссифицирующий периостит) Чаще развивается в промежутке 7-12 лет; в детском и юношеском возрасте; в результате неадекватного, эпизодического лечения пульпита, периодонтита временных зубов, несвоевременного удаления пораженных зубов, снижения реактивности организма. Клиническая картина С момента развития заболевания до его клинического проявления может пройти значительное время (до 4-6 мес ). Температура субфебрильная или в пределах нормы; периодические нелокализованные боли. Обращение чаще по поводу асимметрии лица. Периодическое увеличение и уменьшение мягких тканей. Характеризуется длительным течением с частыми обострениями (появляется боль, припухлость увеличивается за счет отека, затрудняется открывание рта, повышается температура тела). Постепенно нарастают симптомы интоксикации.
Отсутствие свищей, гиперемии над участком поражения; при пальпации – плотное, без четких границ, слегка болезненное образование (новообразованная костная ткань). Регионарные лимфатические узлы увеличены, слегка болезненны, подвижны. Рентгенограмма : увеличение объема кости за счет эндо- и периостального остеосинтеза. Секвестры не определяются. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения с нечеткими границами и зон остеосклероза. Исследование экссудата из очага поражения: позволяет выявить возбудителя (чаще – золотистый стафилококк; синегнойная палочка, протей). Инцизионная биопсия проводится для дифференциальной диагностики с новообразованиями. Диагностика
Лечение Длительное, систематическое, комплексное. В период обострения лечение проводится в стационаре. В период ремиссии пациента госпитализируют 1 раз в 2-3 мес для проведения курса лечения, ставят на диспансерный учет. Хирургическое лечение По поводу удаления секвестров без тенденции к рассасыванию, погибших зачатков зубов, ревизии патологических очагов, при нарушении функции почек. Секвестрэктомия назначается не ранее 1-1,5 мес от начала заболевания. В предоперационном периоде назначаются антибиотики (за 2 дня до операции). Операция проводится под общей анестезией в стационаре. Удаление причинного зуба
Лечение Консервативное лечение • инфузионная детоксикационная терапия (гемодез), антистафилококковая плазма – борьба с интоксикацией • антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефазолин 250 мг через каждые 12 часов), линкозамиды ( линкомицин 500 мг 3 раза в сутки, гентамицин), пенициллины ( амоксициллин+клавулонат 625 мг 3 раза в сутки) !!+!! про-, пребиотики ( Бактоблис ) • десенсибилизирующая терапия: антигистаминные ( дифенгидрамин 30 мг 2 раза в сутки) • общеукрепляющая терапия: витамины С, Е, А, группы В • антиоксиданты: цитофлавин, мексидол • физиотерапия и ЛФК: низкочастотная магнитотерапия, УВЧ (курсом 10-12 процедур), лазеротерапия (10-15 процедур) Осложнения и реабилитация: • отсутствие постоянных зубов – протезирование, ортодонтическое лечение • деформация челюстей – дистракционный остеогенез, миогимнастика
Список использованной литературы 1. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей/В. В. Рогинский, А И. Воложин, В. А. Вайлерт, В. М. Елизарова, А Т. Карнаухов, Е. С. Петрина, М. Л. Стебелькова / Под. ред. В. В. Рогинского. — М.: Детстомиздат, 1998. — 272с. 2. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2006. — 640 с. 3. Фомичев Е. В., Кирпичников М. В., Ярыгина Е. Н., Подольский В. В. Верификация клинических проявлений хронической эндогенной интоксикации у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Волгоградский научно-медицинский журнал – 2017. - №4. – с.40-43 4. Дробышев, А. Ю. Челюстно-лицевая хирургия / под ред. А. Ю. Дробышева, О. О. Янушевича – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 880 с. 5. Хирургическая стоматология: Учебник / под ред. Т.Г.Робустовой. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 504 с.
