Подготовили ординаторы 1 года: Осипова С.М. Демьянова К.А. Волыхин Р.Д.
Кисть человека – это центр активности верхней конечности. Она является не просто средством для манипулирования объектами, а чрезвычайно сложным инструментом межчеловеческого общения и получения информации об окружающем мире. Наличие у человека такого уникального и высокоспециализированного органа идентифицируется с его физической полноценностью и социальной адаптацией.
по числу участвующих костей - сложный по форме суставных поверхностей - эллипсовидный
Кистевой сустав состоит из шести изолированных синовиальных полостей или собственно суставов: дистального лучелоктевого сустава; лучезапястного сустава; срезнезапястного сустава; гороховидно-трехгранного сустава; трапециевидно-пястного сустава общего запястно-пястного сустава
1 — суставной диск 2 — суставная капсула 3 — трехгранная кость 4 — полулунная кость 5 — ладьевидная кость 6 — запястная суставная поверхность лучевой кости
Lig. collaterale carpi radialе — между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью — ограничивает приведение кисти Lig. collaterale carpi ulnare — между шиловидным отростком локтевой кости и трёхгранной костью (часть волокон достигает гороховидной) — ограничивает отведение кисти Lig. radiocarpeum dorsale — между тыльной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и тыльными поверхностями костей запястья (ладьевидной, полулунной и трёхгранной) — ограничивает сгибание кисти Lig. radiocarpeum palmare — между основанием шиловидного отростка лучевой кости и костями первого и второго ряда запястья — ограничивает разгибание кисти Межзапястные межкостные связки (ligg. intercarpea interossea) — соединяющие кости первого ряда запястья Суставная капсула тонкая, прикрепляется к краям суставных поверхностей костей, образующих сустав
сгибание и разгибание кисти - движение в суставе вокруг фронтальной оси лучевое и локтевое отклонение кисти - движение в суставе вокруг сагиттальной оси пронация и супинация - эллипсовидность сустава позволяет осуществлять круговое вращение кисти (лат. circumductio)
Кожа – малоподвижна из-за множество перемычек от нее к ладонному апоневрозу Подкожная жировая клетчатка – ячеистое строение – обуславливает распространение гнойных процессов с поверхности на глубину Собственная фасция Ладонный апоневроз. От его краев вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки и образуются три фасциальных ложа ладони
Запя́стье — отдел верхней конечности между костями предплечья и пястными костями, образованный восемью костями. По форме запястье представляет арку - вогнутую спереди и выпуклую сзади Проксимальный ряд: ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная. Дистальный ряд: трапеция (многоугольная), трапециевидная, головчатая, крючковидная.
Пять коротких трубчатых костей кисти, отходящих в виде лучей от запястья. Нумерация пястных костей соответствует нумерации сочленяющихся с ними пальцев. В пястных костях различают основание, тело и головку. Проксимальный конец пястной кости называется её основанием. Пястная кость сочленена как с дистальным рядом костей запястья, так и с соседними пястными костями. Тело пястной кости имеет несколько изогнутую к тылу форму, содержит питательный канал, открывающийся с ладонной стороны кости питательным отверстием. Головка пястной кости шаровидная, её суставная поверхность несколько возвышена с ладонной стороны.
Фаланга представляет собой трубчатую кость, средняя часть имеет название тело (corpus), проксимальный конец — основание, basis, и дистальный конец — блок, trochlea. На дистальном конце ногтевой фаланги имеется ногтевая бугристость.
Имеют блоковидную форму, их оси вращения проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Объём их в проксимальных межфаланговых суставах равен 110—120°, в то время как в дистальных — 80—90°. Все межфаланговые суставы укреплены хорошо выраженными коллатеральными связками.
В области лучезапястного сустава расположены три канала, образованные удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в борозде (sulcus carpi) между локтевым и лучевым возвышением: локтевой канал (canalis carpi ulnaris) — содержит локтевой нерв и сосуды из борозды предплечья (локтевая артерия и вены); лучевой канал (canalis carpi radialis) — содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья; запястный канал (canalis carpalis) — содержит два отдельных синовиальных влагалища (для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и второй — для сухожилия длинного сгибателя большого пальца), срединный нерв и артерию, сопровождающую срединный нерв (система локтевой артерии).
Мускулатура кисти — это сложный комплекс из примерно 33 мышц. Большинство из них расположены в предплечье и связаны сухожилиями с фалангами пальцев через несколько суставов. Две группы мышц образуют на ладонной поверхности кисти два возвышения: thenar — возвышение большого пальца и hypothenar (гипотенар) — возвышение мизинца. На кисти мышцы располагаются лишь на ладонной стороне. Здесь они образуют три группы: среднюю (в среднем отделе ладонной поверхности), группу мышц большого пальца и группу мышц малого пальца. Большое число коротких мышц на кисти обусловлено тонкой дифференцировкой движений пальцев.
Короткая отводящая большой палец - n. medianus Короткий сгибатель большого пальца- поверхностная головка n. medianus, глубокая головка n. ulnaris Противопоставляющая б палец - n. medianus Приводящая большой палец - n. ulnaris
Короткая ладонная - n. ulnaris Отводящая мизинец- n. ulnaris Короткая сгибающая мизинец - n. ulnaris Противопоставляющая мизинец- n. ulnaris
Червеобразные - 2 лучевые от n. medianus, 2 локтевые от n. ulnaris Межкостные - n. ulnaris
Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности. Они соединены между собой большим количеством анастомозов и имеют многочисленные клапаны. Подкожные вены развиты сильнее, чем глубокие. От них начинаются основные венозные пути кожи и подкожной клетчатки — латеральная и медиальная подкожные вены руки, которые принимают кровь из венозного сплетения тыльной поверхности пальцев.
Не сгибаются проксимальные фаланги 2-5 пальцев,дист. фаланг 3-5 пальцев и приведение 5 пальца. Атрофия межкостных,червеобразных мышц и гипотенара.Потеря чув- ти на лад.поверхности 5 пальца и локтевой стороне. Сухость кожи,похолодание,цианоз, отсутствие чувствительности на 4-5 пальцах и ладонной поверхности и 3-5 пальцах на тыльной поверхности.
Кисть не сгибается+1,2 и частично 3 палец,не противопоставляется 1 палец. Выпадение чувствительности на ладонной поверхности 1,2,3 и 1/2 4 пальца,2,3,4 палец на тыльной стороне кисти.Трофические расстройста:сухость кожи,похо- лодание,шелушение,синюшность. Атрофия мышц передней пов-ти предплечья,вызвышения большого пальца.Нарушение сгибания 2 пальца и дистальной фаланги 1.Не согнуть в кулак.Ограничение сгибания пальцев и кисти в межфаланг.сочленения.
3 фазы: 1)боли в типичном местет при быстрых и напр-х движениях.Защелкивание при сгиб и разгиб.редко 2)Частое защелкивание при сгибании разгибании пальца. Болезненность над кольцевидными связками,есть опухолевидное образование. 3)Палец устанавливается после очередного защелкивания и не двигается. Пальпаторная болезненность и уплотнение над связками.
Зависит от уровня повреждения нерва: если верхняя треть - свисание кисти, невозможность разгибания в локтевом суставе,отсутствие кожной чувствительности в задней области плеча,предплечья и тыла кисти. Если средняя треть: безжизненое свисание, разгибание в локте возможно, нижняя треть: свисание+сохранение движения в локтевом суставе,сохранена супинация предпл.
Перкуссия по ходу или в проекции нерва от дистальных отделов к проксимальным При перкуссии пациент ощущает парестезии (чувство покалывания) или боль в дистальных отделах конечности. Как правило, является признаком регенерации (немиелинизированных) аксонов. Характерное перемещение симптома в дистальном направлении свидетельствует о регенерации аксонов по ходу восстановленного периферического нерва.
Кисть пациента находится в положение максимального сгибания (90 градусов), при разогнутом положении верхней конечности в локтевом суставе в течение 60 сек Появление чувства онемения, ощущение покалывания или боли в кисти, пальцах или в зоне иннервации срединного нерва менее чем за 60 секунд свидетельствует о наличие признаков синдрома карпального канала.
Кисть и пальцы пациента в течение 2 минут находятся в положение максимального разгибания. Появление чувства онемения, ощущение покалывания или боли в кисти, пальцах или в зоне иннервации срединного нерва менее чем за 2 минуты свидетельствует о наличие признаков синдрома карпального канала.
Пациента просят сомкнуть кончики указательного и большого пальца вместе таким образом, чтобы образовать букву “О”, как это делается в случае знака “ОК”. Пациент с повреждением переднего межкостного нерва не способен образовать указательным и большим пальцем букву “О”, что является следствием слабости мышцы длинного сгибателя 1 пальца и мышцы глубокого сгибателя 2 пальца, иннервируемых передним межкостным нервом. Вместо этого, 1 и 2 пальцы формируют треугольно схожую структуру, за счет действия сухожилий разгибателей.
Пациента просят расположить обследуемый палец в положении сгибания ПМФС на 900 над краем стола. Далее просят разогнуть палец в ПМФС преодолев сопротивление экзаменатора над средней фалангой. Тест считается положительным, если при полном повреждении центральной порции сухожилия разгибателя экзаменатор не ощущает силу разгибания над средней фалангой, а упругость и разгибание пальца в ДМС обусловлено действием боковых порций сухожилия разгибателя.
Экзаменатор активно или пассивно смещает кисть пациента в положении локтевого отклонения при согнутом большом пальце и согнутых вокруг него остальных. Боль в области шиловидного отростка лучевой кости свидетельствует о неспецифическом тендосиновите длинной приводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца (болезни де Кервена- de Quervain’s disease)
Экзаменатор указательными и большими пальцами обеих рук сильно прижимает лучевую и локтевую артерии. Затем просит пациента сжать пальцы в кулак несколько раз с целью обескровить кисть. Поочередно снимают давление с одной артерии, держа другую по-прежнему пережатой и определяют время заполнения кровью кисти. Если кровенаполнение кисти не происходит через 7 секунд после снятия давления с артерии, то тест считается положительным
Используя кончик шариковой ручки, скрепку или булавку надавливаем на ногтевую пластину. Позитивный тест наблюдается у пациентов с гломусной опухолью (маленькое, обычно не больше 0,5-0,8 см в диаметре, доброкачественное образование нервно-мышечного узла кожи), когда возникает острая боль в области давления на ногтевую пластину.
Диагноз устанавливается или предполагается клинически, и верифицируется с применением лучевых методов исследования. Выявление жалоб на локальную боль, усиливающуюся при попытках движений. В анамнезе эпизод травмы. Наиболее часто: падение с упором на кисть, удар кулаком по твердой поверхности или прямое воздействие травмирующей силы на кисть. Выявление отёка, локальной болезненности при пальпации и движениях. При наличии смещения отломков трубчатых костей – видимая глазом деформация. Рекомендовано рентгенологическое исследование в 2-х проекциях. В сомнительных случаях, а также при подозрении на наличие переломов костей запястья выполняются дополнительные проекции
?
