Подготовил: студент 4 курса лечебного факультета 63 группы Осокин Яков
1730 – Petit – значимость тромбов 1838 – Buchanan – тромбин 1875 – Hammarsten – фибриноген 1890 – Arthus – кальций 1865-1882 – Shultze, Bizzozero – тромбоциты 1940-е и далее – факторы свертывания
Первичный гемостаз Вазоконстрикция →Адгезия → Аггрегация Вторичный гемостаз Инициация → Амплификация → Пропагация Образования и стабилизация сгустка фибрина Подавление коагуляции ↓образования тромбина + фибринолиз
« Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
« Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
In vivo In vitro Внешний путь Внутренний путь Фибринообразование Активность факторов Функция тромбоцитов Фибринолиз
Время кровотечения по Ivy / Duke Стандартизированные Разрез Инструмент Капиллярное давление Зависимость от множества внешних факторов Низкая чувствительность Время кровотечения не принимается FDA Не показано для предоперационнного скрининга « Laboratory Evaluation of Hemostasis » Roger S. Riley, M.D., Ph.D., Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M.D., Ph.D., Arthur P. Bode, Ph.D., Marcus E. Carr, M.D., Ph.D., 2006
Время свертывания по Lee-White 6-11 в стеклянной пробирке Грубые нарушения вне КДЛ Активированное время свертывания +минеральный активатор Интраоперационный мониторинг ( ↑гепарин ) Тромбоэластография
Экспресс-диагностика Время исследования 10-15 мин Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Apr 16;21:29. doi : 10.1186/1757-7241-21-29 « Thrombelastography (TEG®): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. » da Luz LT1, Nascimento B, Rizoli S.
« Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 Коагуляционное звено
12→11 →9 → 10 →2 →1 5 8 7 МНО ЧТВ Тромбин Фибриноген « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
Максимально аккуратная венепункция После инфузии выждать не менее 1 часа Не брать кровь из внутривенного катетера! Жгут не более 1 минуты Как можно быстрее доставить в лабораторию Вакуумные пробирки Правильное соотношения цитрата/плазмы! ( Hct от 25-30 до 55% ) 3-4 аккуратных переворачивания
ПВ (МНО), АЧТВ, ТВ, фибриноген Для каждого пути – своя проба Удобство и в озможность автоматизированного измерения Оценка эффективности терапии « Laboratory Evaluation of Hemostasis » Roger S. Riley, M.D., Ph.D., Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M.D., Ph.D., Arthur P. Bode, Ph.D., Marcus E. Carr, M.D., Ph.D., 2006 37⁰С
Тромбопластин ( ТФ ) + Ca 2+ В норме 9-15 с ПИ=ПВКНП/ПВПП *100% ПВ, по Quick, protime. 1935г. МНО =( ПВ пациента / Среднее нормальное ПВ ) МИЧ Международное нормализованное отношение введено ВОЗ в 1983 МИЧ ( ISI ) Международный индекс чувствительности Обычно 0,8-2,24 М еньше – лучше « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
АЧТВ, APTT « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 ФЛ без тромбопластина + Ca 2 + +минеральный активатор В норме 25-50 с
+ тромбин ( Ca 2 + не требуется) В норме обычно 14-17 с – сильная зависимость от реагентов и инструментария Гипофибриногенемия (дисфибриногенемии) и антитромбины « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
Метод Клаусса В норме 1,5-4 г/л Стандартизирован ВОЗ « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 Другие способы: Иммунологический Гравиметрический ТЭГ ПВ-производный
Мужчина, 56 лет Длительно страдающий ХОБЛ Исследование перед проведением оперативного вмешательства : Hb : 190г/л Hct : 0, 58 ПВ: 20 с ( 11-14 с) АЧТВ: 47 с ( 23-35 с) Необходима коррекция объема крови/цитрата при Hct >0,55 Hct (%) 3,2% цитрат Na ( мл )
АЧТВ ПВ(МНО) N N ↑ N N ↑ ↑ ↑
Врожденный дефицит Ф VII Приобретенный дефицит Ф VII Недавняя терапия варфарином Недавний гиповитаминоз К Недавнее поражение печени Специфические ингибиторы Ф VII( очень редко ) Микс-тест – плазма 1:1 – пациента:нормальная Нормализация – дефицит фактора Без изменения – ингибитор Частичная нормализация – дефицит нескольких фаторов/ингибитор « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
Врожденный дефицит Ф VIII, XI, XI или контактных факторов – обычного одного Дефицит VIII/IX – обычно с кровоточивостью Болезнь фон Виллебрандта – возможно ↓ VIII и к р овоточивость Дефицит XI – возможна кровоточивость Дефицит контактных факторов - ↑↑АЧТВ без кровоточивости Приобретенные причины удлинение АЧТВ Неспецифические ингибиторы (гепарин, волчаночный антикоагулянт) – связь с Ф+ФЛ Прямые ингибиторы тромбина Специфические ингибиторы (обычно VIII ) « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 +Микс-тест
Дефицит нескольких факторов Дефицит фактора общего пути Врожденный дефицит X, V, II, фибриногена Возможна кровоточивость Возможна дисфибриногенемия Приобретенные причины Неспецифические ингибиторы Специфические ингибиторы общего пути Гиповитаминоз К ( II, VII, IX, X ) Поражение печени ДВС Системный амилоидоз (↓Х) Массивное кровотечение/фибринолиз Гемодилюция +анализ конкретных факторов, микс-тест « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
Тромбин/фибриноген ПВ/АЧТВ нечувствительны к легкому/среднему дефициту фибриногена Врожденный дефицит фибриногена Приобретенные причины ЛС (гепарин, ПИТ) Специфические ингибиторы Ф II/ фибриногена (очень редко) ДВС (продукты деградации мешают полимеризации) Гипофибриногенемия Поражение печени Массивное кровотечение Системная тромболитическая терапия « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013
Мужчина, 35 лет Поступил в клинику с массивным ТГВ нижней конечности, переходящим на подвздошные сосуды. В анамнезе тромботических осложнений, как и других примечательных моментов, не имеет. Лабораторные данные : ПВ: 14 с ( 11-14 с) A ЧТВ: >120 с ( 23-35 с) Фибриноген ( по Клауссу ): 3.2 г / л ( 1.5-4.0 г/л) ТВ: 13 с ( 10-13 с) ? Микс-тест – без изменений Волчаночный антикоагулянт + АФС
Мужчина, 47 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на частые в последнее время « синяки и кровь из носа ». В анамнезе : 2 недели назад перенес пневмонию, принимал амоксициллин. Лабораторные данные : ПВ 45с ( 11-14 с) A Ч T В 79 с ( 23-35 с) Фибриноген (по Клауссу ) 2.9 г / л ( 1.5-4.0 г / л ) T В 1 3 с ( 10-13 с) ? Микс-тест – без изменений FX – N, FII – N, FV - <N Возможная причина – амоксициллин ( β- лактамное кольцо )
Мужчина, 22 года Жалобы : в течение последних нескольких дней легко возникают гематомы, макрогематурия. Семейный анамнез кровотечений отсутствует Объективно : большого размера экхимозы на теле, нормального питания, плохо идет на контакт. Лабораторные данные : Hb 89 г/л ТЦ-ты : 256 x 10 9 /л ( 150-400 x 10 9 / л) ПВ >120 с ( 11-14 с) A Ч T В >120 с ( 23-35 с) Фибриноген (по Клауссу ) 3.2 г / л ( 1.5-4.0 г / л ) T В 1 3 с ( 10-13 с) ? Микс-тест – ПВ и АЧТВ нормализуются. К-зависимые факторы ( II, VII, IX & X + протеины C и S ) < 5% от нормы При более детальном опросе пациент признался, что несколько дней назад «принял» крысиный яд.
Тромбин Фибриноген Растворимый фибрин-полимер Нерастворимый фибрин-полимер E D D Плазмин D D E D D E D « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 FXIII FXIIIa
ИФА, латекс Количественно и качественно Единицы: FEU DDU Повышение : Тромбоз Злокачественные новообразования Беременность Пожилой возраст Инфекционный процесс ДВС Ревматоидный фактор >50 МЕ/мл И т.д. Граница: >0,5 мкг/мл ( FEU ) > 0,25 мкг/мл ( DDU ) Возраст * 10 мкг/л
« D-dimer antigen: current concepts and future prospects » Soheir S. Adam, Nigel S. Key and Charles S. Greenberg Blood (print ISSN 0006-4971, online ISSN 1528-0020), American Society of Hematology, 2009 113: 2878-2887 95% отрицательная предсказательная ценность при низком/среднем риске ТЭЛА и ТГВ
Женщина, 45 лет Страдает легочным туберкулезом, в связи с чем проходит курс терапии Поступила в приемное отделение с внутрибрюшным кровотечением Лабораторные данные : ПВ: 14 с ( 11-14 с) A ЧТВ: 35 с ( 28-34.5 с) Фибриноген (Клаусс): 4. 4 г/л ( 2-4 г/л) T В: 13 с ( 11.5-13.5 с) ТЦ-ты: 387 x 10 9 /л ( 150-400 x 10 9 / л) Тесты тромбоцитарного звена: норма ? Ф XIII – <N Возможная причина дефицита фактора XIII – изониазид
Анализ крови : Hb : 53 г/л Лейкоциты: 0,6*10 9 Промиелоциты 60%, миелобласты 3% Тромбоциты: 50*10 9 ПВ: 23с/12с АЧТВ: 45с/30с ТВ: 23с/12с Фибриноген: 1 г/л D- димер: > 0,5 мкг/мл (500 г/л) Мазок периферической крови: микроангиопатическая гемолитическая анемия Костный мозг : ОМЛ М3 – острый промиелоцитарный лейкоз Диагноз : ОМЛ М3, ДВС-синдром Женщина, 19 лет Жалобы : одышка и боли в мышцах,кровоточивость десен, лихорадка в течение последних 5-ти дней Объективно : бледность слизистых и кожных покровов, кровоточивость десен, кровотечение после проколов кожи, боль при надавливаниее на грудную клетку, ЛУ не увеличены, гепатоспленомегалия (на 2-3 см )
Am J Clin Pathol. 1990 Apr;93(4 Suppl 1):S3-8. « Historical account of tests of hemostasis » Owen CA Jr. THE HISTORY OF HEMOSTASIS. By Samuel Clark Harvey. Paul B. Hoeber, Inc., New York, I929, pp. I28 « Bloody Easy Coagulation Simplified », Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 « Laboratory Evaluation of Hemostasis » Roger S. Riley, M.D., Ph.D., Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M.D., Ph.D., Arthur P. Bode, Ph.D., Marcus E. Carr, M.D., Ph.D., 2006 « Laboratory Studies in Coagulation Disorders » Renu Saxena, Meganathan Kannan and Ved P Choudhry, Department of Hematology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India « Coagulation Concepts Update » Stacy D. O’Connor Andrew J. Taylor Eliot C. Williams Thomas C. Winter, AJR 2009; 193:1656–1664 « A Practical Guide to Laboratory Haemostasis » Practical-Haemostasis.com Es J, Mos I, Douma R, Erkens P, Durian M, Nizet T et al. (2012). "The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded.". Thromb Haemost 107 (1): 167–71 « D-dimer antigen: current concepts and future prospects » Soheir S. Adam, Nigel S. Key and Charles S. Greenberg Blood (print ISSN 0006-4971, online ISSN 1528-0020), American Society of Hematology, 2009 113: 2878-2887 Mayo Medical Laboratories – D- Dimer http://www.mayomedicallaboratories.com/
