Пороки сердца- это врожденные или приобретенные дефекты стандартной архитектоники сердца или (и) нарушения строения расположения, а также взаимосвязи его магистральных сосудов, с нарастающей вероятностью приводящие, как правило, к расстройствам внутрисердечной и вследствие этого системной гемодинамики.
Недостаточность митрального клапана Стеноз митрального отверстия Недостаточность аортального клапана Стеноз аортального клапана Недостаточность трехстворчатого клапана Стеноз трехстворчатого клапана
Типичный пациент - Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом Основные жалобы - Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК - Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта Основные симптомы - Пульс : часто - мерцательная аритмия - Аускультация : громкий («хлопающий») I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума.
Диагноз 1. ЭКГ : обычно мерцательная аритмия 2. Рентгенография : признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия. 3. Эхо-КГ : ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ. Дополнительное обследование - Катетеризация сердца проводится для оценки выраженности стеноза, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. Комментарий - Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.
Типичный пациент: - Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит) - Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста - Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста Основные жалобы : - Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК - Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта Основные симптомы : - Пульс : часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия - Аускультация : пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.
Диагноз - ЭКГ : фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм - Рентгенография : дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации. Дополнительное обследование - Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. Комментарий - Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.
Лечение всех приобретенных пороков сердца- радикальная пластика или имплантация искусственных клапанов
Показания к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК ≤1 см 2 считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см 2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см 2 и II и более функциональный класс NYHA. Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм 2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA. О перативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м 2, так как увеличение его ≥ 60 мл/м 2 предполагает неблагоприятный прогноз. Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами. При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена. У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии. Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.
1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний). 2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита (см. последующие главы руководства). 3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма (см. главу 3). 4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики: • инотропная стимуляция сердца; объемная разгрузка сердца (диуретики); • гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др.); • миокардиальная разгрузка сердца (?- адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др.) 5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.
1. Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургической коррекции порока показан, прежде всего, в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальвулопластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беременных женщин. 2. Комиссуротомия ( вальвулотомия ) — это операция рассечения спаек, удаления тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов и т.д. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Этот метод наиболее эффективен (выживаемость в течение 5 лет составляет 95%), хотя нередко развиваются рестенозы митрального отверстия, что связано, главным образом, с рецидивами ревматизма. 3. Протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических изменениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства, а также при сопутствующей недостаточности митрального клапана.
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких ). Хроническая сердечная недостаточность Нарушения ритма (мерцательная аритмия). Тромбоэмболический синдром. Присоединение инфекционного эндокардита. Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.
