Ординатор 2 года по специальности онкология Курбаналиева Патимат Магомедовна МОСКВА Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы Кафедра онкологии и рентгенрадиологии им.В.П.Харченко.
СМТ характеризуются множеством гистологических подтипов: 28% составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, 15%– липосаркомы 12% – лейомиосаркомы, 11% – не классифицируемые саркомы, 10% – синовиальные саркомы, 5–6% – рабдомиосаркомы 3% – фибросаркомы и десмоидные опухоли саркома Юинга, остеосаркома, эпителиоидная саркома,хондросаркома, светлоклеточная саркома
. 3 Локализация сарком мягких тканей Саркомы мягких тканей конечностей составляют 60% от общего числа и возникают на нижних и верхних конечностях.Около 75% сарком (включая саркомы костей) возникают в области коленного сустава Саркомы головы и шеи возникают редко, более 10%. Саркомы туловища и забрюшинного пространства — около 30%-40%
ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС – СТАДИИ I–II – III -Хирургическое лечение - Адъювантная ЛТ и ХТ - Неоадъювантная ХТ и ЛТ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС – СТАДИЯ III–IV -проводится паллиативное и симптоматическое лечение по индивидуальным программам с включением полихимиотерапии и/или лучевой терапии. - хирургические вмешательства выполняются с целью уменьшения опухолевой массы или по санитарным показаниям (ампутация конечности)
Основным методом лечения сарком мягких тканей является хирургический. Стандартным объѐмом операции является,удаление опухоли в пределах мышечно-фасциального футляра, отступя не менее 2 сантиметров от видимого края опухоли. Все операции, выполненные по поводу СМТ, можно разделить на 2 большие группы: органосохраняющие и калечащие. Органосохраняющие ( простое иссечение, широкое иссечение, радикальная операция)применяется больным с местнораспространенными СМТ Последние включают в себя различные виды ампутаций и экзартикуляций. В настоящее время ампутации подвергают менее 10% пациентов, как правило, имеющих критическое вовлечение в опухолевый процесс нейроваскулярных и костных структур
Лучевая терапия: Низкозлокачественных и выскозлокачественных операбельных саркомах мягких тканей в ранних стадиях ▪Послеоперационная дистанционная предпочтительно 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) лучевая терапия на ложе удаленной опухоли ( клипированной ) отступ от краев 2-3 см РОД=2 Гр, СОД=50 Гр. При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70 Гр. ▪ Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии. Брахитерапию позволит локально — на собственно опухолевый узел или на край операционной раны, в котором выявлены опухолевые клетки, — подвести большую дозу и тем самым не только улучшить результаты лечения, но и избежать как возможной калечащей операции, так и серьёзных осложнений (атрофия мышц, контрактура суставов). Высокозлокачественные условно операбельные или неоперабельные саркомы мягких тканей ▪Предпочтительна предоперационная терморадио – или терморадиохимиотерапия по схеме ХТ + локальная гипертермия + дистанционная лучевая терапия.Предпочтительнее дистанционная конформная и IMRT лучевая терапия, которая проводится 5 раз в неделю РОД=2Гр до СОД=50Гр. После 4– недельного перерыва и положительного эффекта – радикальное оперативное лечение.
Лечение злокачественной фиброзной гистиоцитомы : хирургическое удаление опухоли с широким (2 см и более) захватом краев. Радикальная эксцизия включает не менее 50% мышцы. Иногда проводится ампутация пораженной конечности. Послеоперационная дистанционная ЛТ. Химиотерапия ( доксорубицин, циклофосфамид, винкристин ) показана только при крупных опухолях конечностей. Лечение метастазов безуспешно. Лишь в нескольких случаях удаление изолированных метастазов привело к длительному выживанию больных.Не улучшает прогноз и использование химиотерапии.
Липосаркома относится к опухолям с низкой чувствительностью к лучевой и химиотерапии. Основной метод лечения липосарком - хирургический(иссечение опухоли в пределах здоровых тканей). Предоперационная лучевая терапия или химиотерапия могут быть использованы с целью выполнения радикальной органосохраняющей операции. Адъювантная лучевая терапия может представлять собой ценный метод лечения, для улучшения местного контроля. Рандомизированные исследования показали,что послеоперационная дистанционная лучевая и брахитерапия у пациентов с СМТ конечностей улучшают местный контроль, но не влияют на общую выживаемость. При саркомах мягких тканей конечностей и туловища III стадии, головы и шеи больше 4 см (в отдельных случаях от 2 до 4 см) неоадъювантная химиотерапия включает 4 курса по схеме доксорубицин + ифосфамид. При наличии противопоказаний (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, ECOG 2) к двухкомпонентной ХТ возможно проведение 2–4 курсов монотерапии доксорубицином, гемцитабином. При прогрессировании заболевания : гемцитабин + доцетаксел • пазопаниб, • эрибулин. Для лечения пациентов с липосаркомами и лейомиосаркомами, получавших ранее антрациклины, рекомендованот назначение трабектедина
10 дефект, образовавшийся после тотальной резекции и пластики кожи с разрезной сеткой.
11 Частыми локализациями Лейомиосарком являются нижних конечностей и забрюшинное пространство. Хирургическое лечение включают себя радикальные органосохраняющие и калечащие. Лучевое лечение может проводится как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном. Как показывает клиническая практика, послеоперационное облучение применяется значительно чаще. Показаниями к химиотерапевтическому лечению, в большинстве случаев лейомиосарком мягких тканей, являются – метастатический характер поражения, нерезектабельная опухоль, отказ пациента от калечащей операции. Одним из наиболее часто применяемых цитостатических препаратов является доксорубицин, который входит во все схемы первой линии лекарственной терапии. Для адъювантной химиотерапии первой линии применяется гемцитабин в дозировке 900 мг/м2 в первый и восьмой день курса, а также на 8 день добавляется доцетаксел в дозировке 100 мг/м2. Лечение проводят каждые 3 недели в количестве 6 курсов. Для лечения распространенных форм новообразования применяется гемцитабин в дозировке 1000 мг/м2 в первый и восьмой день курса, и на 8 день добавляется таксол в дозировке 175 мг/м2. Схема также используется с трехнедельным интервалом в количестве 6 курсов. Для лечения распространенных форм лейомиосарком в рамках второй линии применяют таргетную терапию. Трабектедин вводится посредством суточной инфузии 1 раз каждые 3 недели. Вотриент ( пазопаниб ). Применяется в таблетках ежедневно.
Лейомиосаркома матки
13 Лечение синовиальной саркомы включает в себя сочетание предоперационной лекарственной терапии с радикальным оперативным вмешательством. При локализации опухоли на конечностях проводят 2 курса предоперационной химиотерапии антрациклинами и соединениями платины с интервалом 3-4 нед. Затем следует хирургический этап в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постлекарственногопатоморфоза, в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной химиотерапии. Синовиальная саркома правого лёгкого.
14 Лечение рабдомиосарком комбинированное и комплексное. Применяются ПХТ ( антрациклины, препараты платины, этопозид и др.) и лучевое лечение в комбинации с радикальной операцией. Основное лечение включает хирургическое.Единственная причина отказа в операции — выявление рабдомиосаркомы в запущенной стадии, когда имеются отдалённые метастазы. Однако даже в этом случае могут проводиться паллиативные (вспомогательные) операции, например, при больших размерах опухоли, значительно нарушающей повседневную активность пациента. Стандартные схемы (эквивалентной эффективности) Протокол IVA: 9 циклов • Ифосфамид — внутривенная инфузия 3 г / м2 в течение двух дней • Винкристин — внутривенная инфузия 1,5 мг / м2 (максимум 2 мг) в течение одного дня • Активомицин -D — внутривенная инфузия 1,5 мг / м2 (максимум 2 мг) в течение одного дня Протокол VAC: 9-15 циклов • Циклофосфамид— внутривенная инфузия 1.200 мг / м2 в течение одного дня • Винкристин — внутривенная инфузия 1,5 мг / м2 (максимум 2 мг) в течение одного дня • Актиномицин-D — внутривенная инфузия 1,5 мг / м2 (максимум 2 мг) в течение одного дня
15
16 Фибросаркома относится к опухолям, нечувствительным к лучевому воздействию и химиотерапии. Лечение хирургическое. Опухоль широко иссекается с учетом правил футлярности и зональности. При распространенных опухолях применяются ампутации или экзартикуляции. Иматиниб является стандартным лечением для пациентов с дерматофибросаркомой, которые не подлежат хирургическому лечению или имеют метастатическую форму болезни.
17 широкое иссечение опухоли с резекцией правой большой половой губы с пластикой дефекта перемещенными кожно-жировым лоскутом передней брюшной стенки.
Ангиосаркома лечение основным методом лечения ангиосарком является радикальная операция(с гистологическим исследованием краев резкции ). Лимфаденэктомию обычно не выполняют,так как для ангиосарком характерно гематогенное метастазирование. Проведение послеоперационной хронно диагностированными ангиосаркомами лучевой терапии увеличивает общую выживаемость. Схема терапии 1 линии - Паклитаксел • гемцитабин + доцетаксел. При прогрессировании заболевания терапия : Доксорубицин + ифосфамид • доксорубифин + дакарбазин • доцетаксел • винорелбин • сорафениб • сунитиниб • пембролизумаб • бевацизумаб. При органных ангиосаркомах также может быть использована комбинация ифосфамида с доксорубицином.
19 При агрессивном фиброматоза( десмоид ) Хирургическое лечение до настоящего времени остается стандартом у больных экстраабдоминальными десмоидными опухолями мягких тканей. Частота рецидивов после хирургического вмешательства достигает 90%, что заставляет вести поиск альтернативных видов лечения – лучевого и комбинированного. Локальные методы лечения (хирургическое вмешательство,абляция, радиотерапия с локальной гипертермией) при локализации опухоли в неблагоприятной анатомической зоне, а также росте опухоли. При наличии экспрессии PDGF альфа при десмоиде рекомендована терапия : Сорафениб • метотрексат + винорелбин Применяется таргетная терапия: иматиниба 400 мг 1 раз и пазопаниба 800 мг 1 раз в день внутрь в лечении неоперабельной формы агрессивного фиброматоза.
20 Лечение альвеолярной саркомы мягких тканей -Применяется терапия Пембролизумаба 200 мг в/в 1 раз в 21 день в лечении метастатической альвеолярной саркомы в качестве второй или последующей линии терапии Лимфангиосаркома, возникающая после мастэктомии, представляет собой агрессивное злокачественное новообразование, характеризующееся быстрым прогрессивным ростом. Самые распространенные варианты лечения данной патологии включают хирургическое вмешательство с широким местным иссечением тканей, ампутацию конечности, лучевую терапию и химиотерапию. Первые 2 способа связывают с самыми высокими показателями долговременной выживаемости пациентов: средняя продолжительность жизни после идентификации ЛАС составляет 25–55 мес. Химио и радиотерапия используются у неоперабельных больных или у тех, кто отказывается от хирургического вмешательства. Региональная и системная химиотерапия в большинстве случаев неэффективна. В основном используют 5-фторурацил, метотрексат, винкристин,актиномицин D, циклофосфамид, доксорубицин и блеомицин.Бевацизумаб действует как стабилизатор опухоли и может снизить скорость прогрессирования заболевания. Существует несколько методов лечения лимфостаза. Широко применяется лимфатическая микрохирургия. Лимфовенозные анастомозы и пересадка васкуляризированных лимфатических узлов могут уменьшить число случаев развития ССТ. Методика лимфовенозных анастомозов заключается в наложении анастомоза между здоровым лимфатическим сосудом и близлежащей веной.
21
20ГГ 22 Режимы химиотерапии, применяемые при мягкотканых саркомах Монохимиотерапия Доксорубицин - 30 мг/м2 в/в с 1-го по 3-й день. Доксорубицин - 60-75 мг/м2 в/в 1 раз в Знед. Ифосфамид - 1,6-2,5 г/м2/ сут в течение 5 дней с уропротектором месной ( Уромитексан ) из расчета 20 % + 100 % от дозы ифосфамида одновременно с ним Гемцитабин 1200мг/м² за ≥ 120 мин 1 и 8 дни каждые 21 день с фиксированной скоростью инфузии (только для лейомиосарком матки при невозможности использовать режим GemTax ) Йонделис 1.5 мг/м2 в/в в виде 24-часовой инфузии раз в 21 день вкачестве 2-й линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и экстрооссальной формы семейства Юинга. Полихимиотерапия AI- Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии, Ифосфамид 2.5 гр /м2 в/в в виде 3-х часовой инфузии 1-4 дни GemTax - Гемцитабин 900 мг/м2 в виде 90 минутной инфузии в 1,8 дни в/в Таксотер 100 мг/м2 в 8 день- Интервал 3 недели MAID - Месна ОД 8000 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии ( 2000мг/м2/сутки 4 дня) Доксорубицин 60 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии в/в Ифосфамид 6000 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии или по 2000 мг/м2 в/в в виде 4 часовой инфузии 1-3 дни. Дакарбазин 900 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином.-Интервал 3-4 недели
23 ADIC - Доксорубицин 90 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии в/в Дакарбазин 900 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 недели. СyADIC - Циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1 день Доксорубицин 60 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии в/в Дакарбазин 1000 мг/м2 в виде 96 часовой инфузии растворенный вместе с доксорубицином. Интервал 3-4 недели. Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме VA I- Винкристин ОД 2 мг в 1 день Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72 часовой инфузии Ифосфамид 2.5 гр /м2 в/в в виде 3-х часовой инфузии 1-4 дни Месна 500 мг/м2 в 1 день вместе с ифосфамидом, далее 1500 мг/м2 в виде 24 часовой инфузии в течение 4 дней.- Интервал 3 недели VAC- Винкристин 2 мг/м2 в 1 и 8 дни в/в, интервал 5 недель. Дактиномицин 0.5 мг/м2 1,2,3,4,5 дни (повторять каждые 3 месяца, до 5 курсов) Циклофосфамид 300 мг/м2 ежедневно в течение 7 дней каждые 6 недель. VAdriaC -Винкристин 1.5 мг/м 1,8,15 в течение первых 2 курсов, далее только в 1 день. Доксорубицин 60 мг/м2 в виде 48 часовой инфузии Циклофосфамид 600 мг/м2 в течение 2-х дней. Интервал 3 недели, и далее Ифосфамид 1800 мг/м2 + Месна в течение 5 дней Этопозид 100 мг/м2 1-5 дни.- Интервал 3 недели.
24 Прогноз: Комплексный подход с использованием лучевого лечения и адъювантной химиотерапии привел к улучшению отдаленных результатов лечения. 5-летнего выздоровления удается достичь у 70-80% больных саркомами мягких тканей конечностей и у 50-75% больных с опухолями, располагающимися на туловище. Выживаемость прямо зависит от дифференцировки опухоли. Рецидив: ЗФГ–рецидивы в пределах 8-70% (после обычного иссечения — 70%, после широкого 8-12%). Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются в 4-6%, в легкие 55% случаев. 5 летняя выживаемость при высокодифференцированных опухолях составляет 60-70%,низкодифференцированных менее 50% Липосаркома -рецидивы возникают в 36,4% случаев, метастазы 31,8%, общая 5-летняя выживаемость составляет 59% после комплексного лечения. Результаты лечения низкодифференцированной липосаркомы значительно хуже Лейомиосаркома – рецидивирует в среднем в 35% случаев, метастазы возникают у 50% больных, 5-летняя выживаемость составляет 61% после комплексного лечения. Синовиальная саркома –рецидивы возникают в 26% случаев, при неоадъювантном подходе к лечению — 9%, метастсзы 36% и 25% соответственно, общая 5-летняя выживаемость составляет 65% после комплексного лечения
