Переломы костей предплечья
Ознакомить клинических ординаторов и слушателей курсов повышения квалификации с основами диагностики и лечения переломов костей предплечья показать новые подходы к лечению данной патологии и подчеркнуть значение этого вопроса для военно-медицинской службы.
Закрытые 17,7% Открытые 4,5% Огнестрельные в 5,6 %
Переломы проксимального отдела костей предплечья Класс А: переломы локтевого отростка Класс Б: переломы головки и шейки лучевой кости Класс В: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки и шейки лучевой кости (у детей) Класс Г: переломы венечного отростка Переломы диафиза Класс А : переломы лучевой кости Класс Б: переломы локтевой кости Класс В :комбинированные переломы лучевой и локтевой костей Переломы дистального отдела предплечья Класс А : - разгибательный тип (переломы Коллиса) - разгибательный тип у детей - эпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости -сгибательный тип (переломы Смита) Класс Б : - дорсальный краевой перелом I типа (переломы Бартона) - переломы шиловидного отростка лучевой кости II типа (переломы Гетчинсона)
Переломы локтевого отростка следует считать внутрисуставными с нарушением целостности локтевого сустава. Поэтому для восстановления полного объема движений важна почти абсолютная анатомическая репозиция все переломы локтевого отростка сопровождаются либо разрывом апоневроза, либо отрывом периоста трехглавой мышцы.
Сопутствующие повреждения ушиб локтевого нерва вывих локтевой кости передний вывих в лучезапястном сочленении перелом головки лучевой кости перелом диафиза лучевой кости перелом дистального отдела плечевой кости.
при нарушении функции активного разгибания предплечья при наличии диастаза между отломками более 2-3 мм или если он появляется при сгибании в локтевом суставе. при наличии одного фрагмента применяют внутренний остеосинтез длинным винтом, введенным в канал локтевой кости, или винтом, проведенным перпендикулярно линии излома от локтевого отростка к противоположной кортикальной стенке локтевой кости (бикортикальный остеосинтез). при оскольчатом характере перелома выполняют остеосинтез 8-образной проволочной петлей в комбинации со спицами по Веберу или чрескостный шов. при опасности инфекционных осложнений может быть применен чрескостный остеосинтез по Илизарову. Остеосинтез должен быть прочным, чтобы позволить начать ранние движения в локтевом суставе с целью предупреждения контрактуры сустава.
Репозиция перелома Введение параллельно 2-х спиц Киршнера d 1,6 мм через центр проксимального фрагмента Просверливание поперечного отверстия 2,5 мм в дистальном фрагменте Введение проволоки d 1или 1,2 мм через это отверстие Создание 8 образной петли Затягивание проволоки с обеих сторон по отдельности
Без смещения
Со смещением
С угловым смещением (угол больше 15') Со смещение головки лучевой кости
при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости. боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава. Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
1. Пациенты с переломами головки или шейки лучевой кости, сопровождающимися вывихом в локтевом суставе, подлежат раннему направлению к ортопеду, поскольку костные фрагменты, лежащие над плечевой мышцей, могут привести к оссифицирующему миозиту с ограничением и болезненностью движения в суставе. 2. Ранние движения должны быть строго ограничены только до медленных активных упражнений. Пассивное растяжение или интенсивные упражнения противопоказаны, ибо они часто заканчиваются увеличением отека и развитием более обширного спаечного процесса с вторичной контрактурой сустава. 3. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может произойти неправильное сращение, что часто приводит к ограничению объема движений в суставе. 4. Вальгусная деформирующая сила часто приводит к повреждению локтевой коллатеральной связки с последующим рецидивирующим вывихом. 5. Переломы головчатого возвышения часто связаны с переломами головки лучевой кости. 6. У 50% больных после удаления головки лучевой кости отмечаются боль и подвывих в дистальном лучелоктевом суставе. 7. У детей не столь редким осложнением является отрывной перелом медиального надмыщелка вследствие действующей в вальгусном направлении силы. 8. Повреждения нервов — редкие осложнения. Лучевой нерв повреждается чаще, чем локтевой или срединный.
Эти переломы редко бывают изолированными и чаще встречаются в сочетании с задним вывихом в локтевом суставе.
Перелом дистального отдела диафиза в сочетании с вывихом головки локтевой кости обычно называют переломом Галеации. перелом Галеацци обычно сочетается с подвывихом в дистальном луче-локтевом суставе (в остром или позднем периоде). Осложнения 1. Перелом без смещения может позже стать смещенным из-за мышечной тяги и расхождения фрагментов, несмотря на иммобилизацию. Необходима повторная рентгенография для контроля правильности стояния отломков. 2. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может наблюдаться неправильное сращение или несращение. 3. При лечении этих переломов необходимо своевременное выявление и лечение ротационных деформаций. 4. Переломам диафиза лучевой кости часто сопутствует подвывих или вывих в дистальном лучелоктевом суставе. 5. При переломах диафиза лучевой кости сосудисто-нервные повреждения редки.
Осложнения В связи с высокой частотой осложнений переломы Монтеджи требуют неотложного направления к специалисту. К осложнениям относятся: 1. Паралич глубокой ветви лучевого нерва вследствие ушиба. Как правило, проходит без лечения. 2. Несращение перелома в результате неадекватной репозиции или иммобилизации. 3. Типичное последствие закрытой репозиции — это рецидив вывиха или подвывиха головки лучевой кости вследствие не восстановленной целости кольцевидной связки.
Осложнения 1. При открытых переломах часто встречается инфекция, но она бывает и при закрытых переломах. 2. Для закрытых переломом повреждения нервов нетипичны, однако они часто наблюдаются при открытых переломах. Частота повреждений лучевого, локтевого и срединного нервов примерно одинакова. 3. Сосудистые повреждения —редкое осложнение благодаря наличию многочисленных артериальных коллатералей. 4. Следствием неадекватной репозиции или иммобилизации может возникнуть несращение или неправильное сращение. 5. Сочетанным переломам диафизов костей предплечья может сопутствовать туннельный синдром, захватывающий как переднюю, так и заднюю группы мышц. Важно подчеркнуть, что дистальный пульс может оставаться в норме, несмотря на повышенное давление в фасциальных футлярах и уменьшенный капиллярный кровоток. Диагностируют этот перелом на основании трех важных признаков: а) уменьшенной чувствительности пальцев; б) пониженной функции мышц предплечья; в) глубокой ноющей боли в мышцах предплечья. Лечение — хирургическое. Пострадавшего необходимо срочно направить на фасциотомию. 6. Синостоз лучевой и локтевой костей может осложнить лечение сочетанных переломов костей предплечья. 7. При неправильно леченном переломе может наблюдаться нарушение пронации и супинации.
Механизм повреждения Большинство переломов дистального отдела предплечья возникают при падении на вытянутую руку (непрямой механизм). Степень раздробления и характер линии перелома зависят от силы падения и ломкости кости (возраст). Насильственная супинация часто приводит к сопутствующему перелому локтевой кости.
1. Переломами шиловидного отростка локтевой кости сопровождаются 60% разгибательных переломов дистального отдела лучевой кости. 2. Иногда разгибательному перелому лучевой кости сопутствует перелом шейки локтевой кости. 3. Этим переломам часто сопутствуют переломы костей запястья. 4. Разгибательному перелому дистального отдела лучевой кости может сопутствовать подвывих в дистальном лучелоктевом суставе. 5. Повреждения сухожилия сгибателя могут сопровождать эти переломы. 6. При всех переломах дистального отдела предплечья необходимо исключить повреждения срединного или локтевого нерва.
Механизм повреждения 1)Сгибательный перелом может произойти от падения на супинированное предплечье с кистью в положении тыльного сгибания. 2)Удар сжатым кулаком при слегка согнутом лучезапястном суставе может стать причиной сгибательного перелома. 3)Прямой удар по дорсальной поверхности запястья или лучевой кости при согнутой кисти и пронированном предплечье также может привести к сгибательному перелому.
Сопутствующие повреждения Изредка этим переломам сопутствуют повреждения или вывихи костей запястья с повреждением чувствительных ветвей лучевого нерва.
Осложнения Частыми осложнениями являются артриты
