Мастоидит. Отогенный менингит. Санирующие операции на ухе. Доклад подготовил студент IV курса Стоматологического факультета группы №485 Пастухов А.М.
Мастоидит – гнойное воспаление слизистой оболочки, костной ткани сосцевидного отростка височной кости. Мастоидит Причина : осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострения его хронической формы. Возбудители - S.pneumoniae, H.influanzae ; M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus. Факторы развития : пневматический тип строения отростка (расширенные ячейки); снижение резистентности организма, высокая вирулентность возбудителя.
1) экссудативная: пат. процесс поражает сл.об. и надкостницу ячеек сосцевидного отростка. Ячейки заполнены экссудатом; сл.об. воспалена и резко утолщена. 2) альтеративная : преобладание пролиферативно- альтеративных процессов, которые также затрагивают костную ткань. Разрушение кости с формированием грануляций; некроз костных перемычек между ячейками, ячейки сливаются с образованием одной полости, заполненной гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Стадии мастоидита
Пути оттока гноя: средняя, задняя черепные ямки субпериостальный абсцесс скуловой отросток ( зигоматицит ) чешуя височной кости ( сквамит ) каменистая часть пирамиды ( петрозит ) межфасциальные пространства шеи
Распространение гноя из верхушечных ячеек сосц. отростка в межфасциальные пространства шеи – верхушечно-шейный мастоидит. • бецольдовский мастоидит – прорыв гноя через внутреннюю стенку сосц. отростка между двубрюшной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцами - отек мягких тканей от сосц. отростка до ключицы; голова в вынужденном положении (наклонена в больную сторону) - осложнение - медиастинит • мастоидит Орлеанского : прорыв гноя через наружную стенку верхушки отростка • мастоидит Муре : прорыв гноя через двубрюшную вырезку медиальнее двубрюшной мышцы с образ-ем глубокого абсцесса шеи Симптомы петрозита ( триада Градениго ): 1) острый средний отит; 2) тригеминит ; 3) парез отводящего нерва.
Клиническая картина • общие симптомы - повышение температуры тела; - ухудшение общего состояния (слабость, тошнота, головокружение) • местные симптомы - гноетечение из уха - головная боль пульсирующего характера; боль самопроизвольная и при пальпации в области сосц. отростка, в ухе; усиливается ночью - чувство пульсации в ухе - пастозность, гиперемия кожи над сосц. отростком - сглаживание заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди - ухудшение слуха (тугоухость)
Осмотр : барабанная перепонка медно-красного цвета; нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Клиническая картина признаки мастоидит фурункул (на задней стенке слух. прохода) Снижение слуха характерно Не характерно Локализация боли В области уха; в области сосцевидного отростка В области уха; при жевании, пальпации козелка, потягивании за ушную раковину Отек Позади ушной раковины Позади ушной раковины Сужение В костном отделе слухового прохода В хрящевом отделе слухового прохода Рентгенография : вуаль (затенение клеток сосц. отростка; снижение пневматизации ), деструкция, полость в структуре сосц. отростка. Дифференциальная диагностика :
Лечение I. консервативное В экссудативной фазе мастоидита 1) тщательная очистка уха 2) закапывание дезинфицирующих средств в ухо 3) антибактериальная терапия (бета-лактамы) 4) противовоспалительная терапия II. хирургическое Показания: в течение суток от начала консервативной терапии симптомы не ликвидировались; появление признаков деструкции структур сосц. отростка. Антромастоидотомия : вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. Полное удаление патологических тканей (возможно полное удаление отростка вместе с верхушкой в ходе операции – мастоидэктомия ).
Хирургическое лечение 1. под эндотрахеальным наркозом; МА (инфильтрационной) 2. разрез кожи, ПЖК и надкостницы, отступая на 0,5 см от переходной складки позади ушной раковины; длина разреза 5 см 3. сепарация распатором мягких тканей от кости в области площадки сосц. отростка; наложение ранорасширителя (типа «лира») Костная рана ограничена: сверху – linea temporalis, спереди – задним краем слух. прохода, снизу верхушкой сосц. отростка 4. трепанация кости долотом, фрезами, стамесками; в области треугольника Шипо (на 6 мм ниже spina suprameatum ; спереди – задний край наружного слухового прохода, сзади – сосцевидный гребень, сверху – горизонтальная линия, проведенная через скуловой отросток височной кости)
5. удаление пораженных тканей с углублением по направлению к пещере пирамиды с последующем дренажем барабанной полости *на дне пещеры видно выпячивание ампулы горизонтальнго полукружного канала, кпереди проходит канал лицевого нерва => осторожное удаление пораженных тканей в переднем отделе 6. сглаживание краев костной раны фрезами, ложками 7. удаление задней стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы горизотнального полукружного канала, с сохранением annulus tympanicus ; пластика задней кожной стенки слухового прохода 8. промывание раны раствором антисептика, тампонада турундами, пропитанными левомиколем (удаление на 2-3 день через слуховой проход) 9.наложение на рану в заушной области первичных швов Хирургическое лечение Послеоперационный период: 1) антибиотикотерапия 2) витаминотерапия 3) общеукрепляющая терапия 4) УФО местно 5) ежедневная перевязка с антисеп -ой обработкой раны
Отогенный менингит Отогенный менингит – разлитое гнойное воспаление оболочек головного мозга; заболевание из группы отогенных внутричерепных осложнений. Развивается в результате распространения бактериальной инфекции из полостей среднего уха; как осложнение острого, (реже) среднего отита.
Этиология : возбудители – стафилококки, стрептококки, пневмококки; протей, синегнойная палочка. Патогенез : пути распространения инфекции из среднего уха 1. Контактный (хронический гнойный средний отит): при разрушении костных стенок 2. По существующим естественным образованиям 3. Лабиринтогенный : вдоль n.vestibulocochlearis, по внутреннему слуховому проходу 4. Гематогенный 5. Лимфогенный Первичный – развился в результате непосредственного распространения инфекции из среднего уха. Вторичный – развился на фоне других отогенных внутричерепных осложнений ( синусотромбоз, мозговые абсцессы).
Патологоанатомическая картина Гиперемия, отек мозговых оболочек; наличие в спинномозговой жидкости гнойного экссудата; повышено внутримозговое давление, извилины сглажены. Клиническая картина Общие - Тяжелое состояние. Положение вынужденное – на боку, согнув ноги, запрокинув голову. Повышенная температура тела – 39 о С и выше. - Помутнение сознания, бред. - Учащение дыхания; тахикардия, глухие сердечные тоны. Язык сухой, обложен налетом. Кожные покровы бледные, покрыты сыпью.
Менингеальные 1. головная боль: более интенсивная, чем при отите; диффузная, распирающая; усиливается при воздействии раздражителей (яркий свет, резкий звук) 2. ригидность затылочных мышц: резкое повышение тонуса 3. симптом Кернига : невозможность разогнуть ногу в коленном суставе 4. симптом Бруздинского : при сгибании одной ноги – сгибается вторая; при попытке пассивно наклонить вперед голову – подтягивание ног к животу 5. симптом Бехтерева (скуловой): резкая боль и блефароспазм при поколачивании по скуловой дуге 6. общая гиперестезия
Анализ крови : лейкоцитоз (15-25 * 10 9 /л), нейтрофилез. Исследование ликвора : люмбальная пункция – сп инномозговая жидкость вытекает под давлением, зеленовато-желтого цвета; кол-во клеток на 1 мкл – 1000-1000 клеток (90% - НФ); повышение содержания белка, снижение сахара и хлоридов. Дифф. диагностика : 1) туберкулезный менингит: вялое, медленное течение; поражение других органов; при люмбальной пункции жидкость прозрачная, без цитоза 2) эпидемический цереброспинальный менингит: началу предшествует катар ВДП; петехии на коже, герпетические высыпания на губах; менингококки в СМЖ 3) серозный менингит: менее выраженные общие и менингеальные симптомы; цитоз не превышает 200 клеток/ мкл ; содержание сахара в СМЖ в норме
Комплексное 1) медикаментозная терапия: большие дозы антибиотиков (амоксициллин/ клавуланат, пиперациллин / тазобактам + метронидазол ; цефтазидим, цефтриаксон ) 2) хирургическое лечение: радикальная операция - санирующая операция на ухе и обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидной пещеры и сигмовидного синуса (расширенная антромастоидотомия ) 3) патогенетическая терапия: - дезинтоксикационная (р-р Рингера, реополиглюкин) - дегидратационная (маннитол; изотонический р-р хлорида натрия) - витаминотерапия: вит. С, В Лечение
Парацентез: разрез барабанной перепонки. Предварительно очищается наружный слуховой проход и обрабатывается спиртом; под МА, с помощью парацентезной иглы. Разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки на всю толщину, сверху вниз, на глубину 1 мм. В слуховой проход вкладывается стерильная марлевая турунда. Санирующие операции на ухе
Все способы санирующих оперативных вмешательств принято делить на две группы: “открытые”, при которых трепанационная полость сообщается с наружным слуховым проходом, то есть удаляется его задняя стенка, и “закрытые”, при которых заднюю стенку наружного слухового прохода сохраняют. Открытый тип – радикальная операция. Такая операция обеспечивает широкий доступ к глубоко расположенным очагам поражения, позволяющий тщательно удалить все патологически измененные ткани, особенно в области тимпанальных синусов. Закрытый тип : такого рода оперативные вмешательства предусматривают сохранение архитектоники наружного уха при минимальном повреждении структур. 1) аттикотомия : удаление части или всей наружной стенки аттика с пластикой латеральной стенки мягким аутотрансплантатом 2) аттикоантротомия : раздельное удаление наружной стенки аттика (внутренним доступом) и вскрытие антрума, а при необходимости и клеток сосцевидного отростка (заушным доступом), но с обязательным сохранением задней стенки наружного слухового прохода Санирующие операции на ухе
Спасибо за внимание
