Лекция 4 Оказание медицинской помощи в экстренной форме при острой дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность - патологическое состояние, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.
Первичная острая дыхательная недостаточность (нарушение газообмена в легких): Обструкция верхних дыхательных путей (механическая асфиксия); Поражение легочной ткани (пневмония, ателектаз легкого, спонтанный пневмоторакс, экссудативный плеврит); Нарушение центральной регуляции (ОНМК, отек мозга, травмы головного и спинного мозга, опухоли мозга); Поражение дыхательных мышц. Вторичная острая дыхательная недостаточность, обусловлена гиповолемией при различных шоковых состояниях (происходит нарушение транспорта кислорода к тканям).
ОДН I степени - чувство нехватки воздуха, беспокойство, кожные покровы бледные, влажные; легкий цианоз. ЧД 25-30 в мин., тахикардия (100-110 в мин.). АД может быть различными в зависимости от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность. ОДН II степени - возбуждение, бред, галлюцинации, профузный пот, цианоз кожных покровов. ЧД 30-40 в 1 мин. с участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС 120-140 в мин. ОДН III степени потеря сознания, расширение зрачков, тонико- клонические судороги, пятнистый цианоз кожных покровов. ЧД 40 и более в мин., затем переход тахипноэ в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин.). Быстрое снижение АД, ЧСС свыше 140 в мин. с явлениями аритмии. ОДН III степени является преагональной фазой терминального состояния и без своевременных реанимационных мероприятий приводит к быстрому летальному исходу.
Инородные тела глотки – чаще попадают вместе с пищей (рыбьи и мясные кости). Инородными телами могут быть и случайно попавшие в рот предметы (булавки, гвозди, кнопки), зубные протезы. Клиника: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи, саливация. Большие инородные тела, застрявшие в нижнем отделе глотки, нарушают речь, вызывают кашель и резкое затруднение дыхания, возможна асфиксия. Удаление инородного тела глотки должно производиться в оториноларинголоическом кабинете (отделении). При асфиксии нужно попытаться удалить инородное тело, в случае неудачи необходима трахеостомия.
Инородные тела гортани : мясные и рыбьи кости, иголки, булавки, кнопки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно попадают в гортань из полости рта, реже — из желудка при рвоте. Механизм попадания инородного тела в гортань - глубокий вдох, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань.
Клиника зависит от размера инородного тела: Инородные тела, не вызывающие полной обтурации просвета гортани - приступообразный кашель, затем появляется охриплость, боль в области гортани как самостоятельная, так и при разговоре. При небольших инородных телах затруднения дыхания вначале может не быть. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой оболочки и кровоизлияния начинается отек тканей, что и приводит к сужению просвета гортани. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, наступает удушье, потеря сознания и смерть в результате остановки дыхания и сердца.
Неотложная медицинская помощь: В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует. Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Пострадавшего следует наклонить вперед, придерживая в области живота, провести 5 резких ударов ладонью в межлопаточную область. При неэффективности данной манипуляции переходят к следующему приему. Не помогло - прием Геймлиха: обхватить пациента сзади и установить кулак левой руки в области желудка, плотно захватив его правой кистью. Резкими, толчкообразными движениями обеих рук сдавливать область желудка 5 раз подряд.
Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Эффективный вдох и судорожный кашель у пациента свидетельствуют об успешности ваших мероприятий. Если прием удался и инородное тело продвинулось в ротовую полость, следует немедленно извлечь его рукой изо рта пациента.
Если пострадавший теряет сознание, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 5 раз ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта пострадавшего кладут на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм. Так же возможно проведение компрессии грудной клетки, что также способствует выталкиванию инородного тела потоком выходящего из легких воздуха.
При отсутствии эффекта от описанных выше приемов, нарастании цианоза, остановке дыхания и сердцебиения – проведение коникотомии или трахеотомии для обеспечения проходимости дыхательных путей, и приступить к реанимационным мероприятиям.
Острый стеноз гортани — это сужение просвета гортани, вызывающее затруднение дыхания. Причины: инородные тела гортани, ее механические и химические травмы, огнестрельные ранения, медицинские манипуляции (интубация трахеи, бронхоскопия, гастроскопия), воспалительные процессы гортани и трахеи (ларингит, трахеит, истинный и ложный круп).
Различают четыре стадии клинического течения стеноза гортани. — стадия компенсации — углубленное и более редкое дыхание, сокращение пауз между вдохом и выдохом. Инспираторная одышка появляется лишь при физической нагрузке. — стадия субкомпенсации — инспираторная одышка в покое, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы грудной клетки, заметно втягивание надключичных, подключичных, яремной ямок, межреберных промежутков. Кожа бледная, пациент беспокойный.
— стадия декомпенсации — дыхание частое, поверхностное, пациент принимает вынужденное положение полусидя с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия. — терминальная стадия — дыхание поверхностное, прерывистое (по типу Чейна—Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс нитевидный, резкое падение АД зрачки расширены. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и наступает смерть.
Неотложная медицинская помощь : Если причина инородное тело – использовать приемы удаления инородного тела: удары в межлопаточную область, приём Геймлиха (у пациентов без сознания проводится в положении лежа). Немедленная интубация или коникотомия, трахеотомия. Стеноз 1- 2 степени: оксигенотерапия, преднизолон 30- 60 мг в/в, ингаляция – беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид). При асфиксии – коникотомия, трахеостомия.
Утопление - вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути. Различают следующие виды утопления: Истинное («мокрое», или первичное); Асфиктическое («сухое»); Синкопальное; Вторичное утопление («смерть на воде»).
Истинное утопление - сопровождающееся проникновением жидкости в легкие, возникающее примерно в 75 – 95% гибели на воде. Характерная длительная борьба за жизнь. Примерами истинного утопления является утопление в пресной и морской воде. При истинном утоплении существует три клинических периода: начальный период; агональный период; период клинической смерти.
Утопление в пресной воде. При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.
Утопление в морской воде. Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. Как правило, при утоплении в морской воде быстро развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.
Начальный период. Пострадавший в сознании и ещё способен задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасенные неадекватно реагируют на обстановку (апатия или возбуждение). Цианоз кожи и слизистых. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Возможны брадикардия и снижением АД. Верхний отдел живота, как правило, вздут в связи с поступлением большого количества воды в желудок. Может наблюдаться рвота заглоченной водой и желудочным содержимым.
Агональный период : пострадавший находится без сознания. Пульс и дыхательные движения сохранены (пульс может определяться исключительно на сонных и бедренных артериях). Брадикардия. Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь. Период клинической смерти : отсутствие пульса и дыхательных движений, зрачки расширены, на свет не реагируют.
Асфиктическое утопление (без аспирации воды в легкие) – в результате раздражения жидкостью верхних дыхательных путей развивается ларингоспазм. В большинстве случаев предшествует предварительное угнетение ЦНС (алкогольное опьянение, удар о поверхность воды). Начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается брадикардия, цианоз кожи и слизистых, затем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти.
Синкопальное утопление. Характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, вызываемой попаданием даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном виде утопления первоочередным является наступление клинической смерти: пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены (на свет не реагируют). Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.
Вторичное утопление («смерть на воде»). Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и т.д.). Попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в периоде клинической смерти.
Утопление у детей встречается в двух видах: истинное (в пресной и морской воде) и асфиктическое. Степени утопления: - легкая – пребывание под водой не более 1 мин; - средняя – пребывание под водой не более 5 мин; - тяжелая – пребывание под водой более 5 мин.
Неотложная медицинская помощь. При легкой степени утопления: придать телу положение с приподнятым головным концом; обеспечить проходимость ВДП, провести кратковременную ИВЛ; оксигенотерапия; успокоить пациента, снять одежду обтереть тело, переодеть в сухое белье, укутать, согреть; антигипоксанты (эмоксипин 3% - 5-10мл в/в); при возбуждении – диазепам 0,5% - 2-4 мл (далее по 2 мл в/в до получения эффекта). при признаках отека мозга - преднизолон 120 - 300 мг (дексаметазон 12 - 20 мг) в/в, фуросемид 20-40 мг в/в.
При средней и тяжелой степени: Обеспечить проходимость ВДП. Проводить ИВЛ, при необходимости прямо в воде, используя метод «рот в нос» и удерживая голову пострадавшего над водой; Не терять времени для удаления воды из нижних дыхательных путей, так как уже через 2 мин 50 % воды проникает из легких в сосудистое русло; Тризм жевательных мышц снимается надавливанием пальцами на область углов нижней челюсти. Снятию ларингоспазма помогает резкое вдувание воздуха через носовые ходы. Пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Резко надавить на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов - добиться полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. Если нет рвотных движений и кашля - положить на спину и приступить к реанимации.
При утоплении СЛР начинают с ИВЛ: 5 глубоких вдохов для очищения дыхательных путей от воды. Если при проведении СЛР из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого продолжить СРЛ. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось, или нарушен, или резко учащен ритм дыхания, что свидетельствует о неполном восстановлении дыхательной функции.
оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи; венозный доступ: р-р глюкозы 5% - 400 мл в/в; антигипоксаны - эмоксипин 3% 5-10мл в/в; при возбуждении – диазепам 0,5% - 2-4 мл; при признаках отека головного мозга - преднизолон 120 - 300 мг (дексаметазон 12 - 20 мг) в/в, фуросемид 20-40 мг в/в; доставка в ОИТАР стационара.
При утоплении в ледяной воде, особенно у детей с небольшой массой тела и высокой регенерационной способностью организма, иногда возможно полное или частичное восстановление функций мозга через 20-30 минут после утопления.
Приступ бронхиальной астмы обычно протекает в определенной последовательности и имеет три периода: период предвестников (зуд в носу, «песок» в глазах, першение в горле, чихание и др.), иногда их нет; период разгара: классический приступ удушья или только эпизодом свистящего дыхания, приступообразного кашля с отхождением густой, вязкой мокроты; период обратного развития (становится легче дышать, лучше отходит мокрота).
Клиника классического приступа удушья: вынужденное положение — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы (для включения в акт дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки); на расстоянии слышны свистящие хрипы. Пациенту трудно говорить, выраженная экспираторная одышка (затруднен выдох) вплоть до удушья и кашель с трудноотделяемой густой, вязкой, прозрачной (стекловидной) мокротой.
Объективно: цианоз губ, повышенное потоотделение, набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы, тахипноэ, удлиненный выдох, тахикардия, возможно повышение АД. Перкуссия — звук коробочный (эмфизема легких). Аускультация — большое количество сухих свистящих хрипов над всеми полями легких.
Неотложная медицинская помощь при приступе бронхиальной астмы: ингаляция сальбутамола ; 2,4% р-р эуфиллина 10мл в/в; преднизолон 30-60мг в/в; увлажненная кислородно-воздушная смесь (30-40% кислород 2-4 л/мин.).
