Модуль 1 Введение в курс по СУБП Модуль 2 Основные концепции БП Модуль 3 Введение в управление безопасностью Модуль 4 Угрозы Модуль 5 Риски Модуль 6 Регулирование СУБП Модуль 7 Введение в СУБП Модуль 8 Планирование СУБП Модуль 9 СУБП в действии Модуль 10 Поэтапный подход к SSP и внедрению СУБП Модуль 4 Угрозы Модуль 3 Введение в управление безопасностью Модуль 5 Риски Структура курса Б езопасность У правление С истема
По завершении этого модуля мы научимся применять основные понятия управления риском на примере отдельной ситуации ( case study ).
Определение риска Первая основа – Управление риском Вторая основа – Вероятность риска ( probability ) Третья основа – Серьезность риска ( severity ) Четвертая основа – Индекс/допустимость риска ( index/tolerability ) Пятая основа – контроль/снижение риска Упражнения «для разгона» - управление факторами риска Вопросы-ответы На заметку Упражнение 05/01 – Авиационное происшествие с ВС Боинг B-747 в международном аэропорту ( см. пособие № 4)
Риск – оценка последствий угрозы, просчитываемая для наихудшей предсказуемой ситуации, выраженная в категориях прогнозируемой вероятности и серьезности ( тяжести). Поперечный ветер в 15 узлов - угроза. Вероятность того, что пилот не справится с управлением ВС при взлете/посадке – одно из последствий этой угрозы. Оценка последствий потенциальной потери контроля над ВС со стороны пилота, выраженная в категориях вероятности и тяжести – риск.
Что это такое ? Выявление, анализ и устранение, и / или снижение до допустимого уровня рисков, угрожающих деятельности организации. Какова цель управления рисками ? Направлено на распределение ресурсов, сбалансированное для охвата всех рисков, а также жизнеспособного контролирования и снижения этих рисков. Почему это важно ? Один из ключевых компонентов СУБП. Подход к распределению ресурсов по безопасности, основанный на сборе и анализе данных, а значит аргументируемый и понятный для разъяснения.
Область неприемлемого риска Область приемлемого риска Риск приемлем на сегодняшнем уровне Риск неприемлем на любом уровне Область допустимого риска Если риск можно снизить, он приемлем. Требуется анализ экономической целесообразности. Н аименьший П рактически В озможный У ровень (НПВУ) A s L ow A s R easonably P racticable (ALARP)
Прямые затраты Очевидные затраты, которые легко определить. Высокая стоимость подверженности может быть снижена засчет страхового покрытия. Приобретение страховых полисов лишь перераспределяет финансовый риск, но не решает вопрос с угрозой безопасности Скрытые затраты Затраты, не покрытые страхованием. Понимание таких незастрахованных (скрытых) затрат жизненно важно для понимания экономической подоплеки безопасности.
Скрытые затраты зачастую превышают затраты прямые : Потеря клиентуры Ущерб репутации Выход из строя оборудования Потеря работоспособности персонала Юридические процедуры и претензии Штрафные и дисциплинарные санкции Страховые отчисления
Определение Вероятность – насколько возможно возникновение опасного происшествия или состояния.
Вопросы для оценки вероятности происшествия : Случались ли такие же или подобные рассматриваемому события, или же имеет место отдельный инцидент ? Какое еще оборудование или типовые компоненты могут иметь подобные рассматриваемым дефекты?
… такие вопросы как : Какое количество оперативного персонала или персонала техобслуживания следуют в своей работе данной процедуре ? Как часто используется оборудование или процедура, рассматриваемые в нашем случае ?
Вероятность происшествия ( Probability of occurrence ) Значение Качественная характерис-тика Степень Частое Frequent Периодическое Occasional Редкое Remote Маловероятное Improbable Почти невозможное Extremely improbable Может возникать многократно ( уже возникало часто) Может возникать время от времени (возникало эпизодически) Малая вероятнось, но может произойти (возникало редко) Очень малая вероятность события (случаи возникновения неизвестны) Возможность почти исключена 5 4 3 2 1
Определение Серьезность – возможные последствия опасного события или условия, просчитываемые для наихудшей прогнозируемой ситуации.
Определяем серьезность с точки зрения : Вреда имуществу Финансового ущерба Юридической ответственности Человеческого фактора Окружающей среды Репутации Доверия общественности
Вопросы для оценки серьезности происшествия : Какое количество человеческих жизней под угрозой ? Сотрудники Пассажиры Представители общественности Каков потенциальный вред окружающей среде ? Розлив топлива и других вредных/опасных веществ Нарушение природной среды обитания
… такие вопросы, как : Насколько серьезыми могут быть потери имущества и финансов ? Прямые имущественные потери организации Ущерб авиационной инфраструктуре Вред третьей стороне Финансовые и экономические последствия для Государства Будут ли также последствия с точки зрения организации, руководства или регулирования отрасли ГА, которые могут стать источником еще большего вреда безопасности общественности ? Каковы возможные политические последствия и/или интерес СМИ ?
Существенное уменьшение «запаса прочности», телесные повреждения или уровень рабочей нагрузки, не позволяющий гарантировать четкого и полного выполнения организацией своих задач. Серьезные травмы. Крупные повреждения оборудования. Разрушение оборудования. Многочисленные человеческие жертвы. Значительное уменьшение «запаса прочности», снижение способности организации продолевать неблагоприятные оперативные условия, как результат повышения рабочей нагрузки или вследствие условий, снижающих эффективность их работы. Серьезный инцидент. Травмы физических лиц. Помехи. Эксплуатационные ограничения. Использование аварийных процедур. Незначительный инцидент. Малозначительные последствия Значение Серьезность риска ( Severity of occurrences ) Степень Авиационное определение Катастрофические Catastrophic Опасные Hazardous Значительные Major Незначительные Minor Ничтожные Negligible A B C D E
Серьезность риска ( Risk severity ) Вероятность риска ( Risk probability ) Катастрофическая Catastrophic A Значительная Major C Незначительная Minor D Ничтожная Negligible E Опасная Hazardous B B Частая ( Frequent ) 5 Периодическая ( Occasional ) 4 Редкая ( Remote ) 3 Маловероятная ( Improbable ) 2 Практически невозможная ( Extremely Improbable ) 1 5A 5B 5C 5D 5E 4A 4B 4C 4D 4E 3A 3B 3C 3D 3E 2A 2B 2C 2D 2E 1A 1B 1C 1D 1E
Индекс оценки риска Предлагаемые критерии Intolerable region Tolerable region Acceptable region 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Приемлемо при данных обстоятельствах 3E, 2D, 2E, 1A, 1B,1C, 1D, 1E Приемлемо 5D, 5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D, 2A, 2B, 2C Контроль/снижение риска требует решения на уровне руководства Управление рисками
Определение Снижение – мероприятия по устранению потенциальной угрозы или снижения вероятности возникновения и серьезности риска. Снижение риска = Контроль риска ( Снижать – смягчать воздействие )
Стратегии Избежание/уклонение ( Avoidance ) – Производство или иная деятельность прекращается, поскольку риски превышают выгоду от продолжения такой деятельности. Прекращение производства полетов на аэродром в сложном ландшафте из-за отсутствия необходимых вспомогательных средств.
Стратегии Сокращение ( Reduction ) – Производство или иная деятельность ограничивается, либо принимаются меры по уменьшению масштаба возможных последствий допущенного/принятого риска. Производство полетов на аэродром в сложном ландшафте и без необходимых вспомогательных средств ограничивается и ведется только по ПВП в светлое время суток.
Стратегии Изолирование риска ( Segregation of exposure ) – принимаются меры к тому, чтобы изолировать воздействие последствий угрозы либо обеспечить резервирование для защиты от них. ВС, не оснащенные оборудованием для производства полетов в условиях RVSM не допускаются в воздушное пространство, подчиняющемся принципам RVSM. Полеты на аэродром в сложном ландшафте совершаются только с использованием ВС с конкретными полетными характеристиками.
Выявление угрозы Анализ риска Вероятность Контроль/ снижение риска Анализ риска Серьезность Оценка риска и его допустимость Оценить серьезность возникающих видов риска ДА Принять риск НЕТ Принять меры по снижению риска до приемлемого уровня Определить угрозу оборудованию, имуществу, персоналу или организации Определить виды риска и оценить вероятность их возникновения Является ли соответствующий риск приемлемым и находится ли он в пределах критериев безопасности данной организации?
Вспомним три основные защиты в авиации : Технологии Профподготовка Регулирующие нормы Technology Training Regulations
При работе по снижению риска нужно определить : Есть ли у нас защиты, способные противостоять таким рискам ? Если есть, то выполняют ли эти защиты свою функцию в полном объеме? Насколько эти защиты целесообразны в реальных условиях работы? Насколько наши сотрудники проинформированы о существующих рисках и имеющихся защитах? Есть ли необходимость проведения дополнительных мероприятий по снижению риска (ов) ?
Feedback (Safety assurance) Hazard/consequence identification and risk assessment Assessment of the defences within the safety system Control and mitigation of the risk(s) Accepting the mitigation of the risk(s) Does it address the risk(s)? Is it effective? Is it appropriate? Is additional or different mitigation warranted? Do the mitigation strategies generates additional risk(s) H H H H R R R R Each consequence Each Risk Intolerable region Tolerable region Acceptable region Technology Training Regulations
Абсолютной безопасности не существует – устранить все риски в авиации невозможно. Риски можно удерживать на уровне Наименьший Практически Возможный Уровень (НПВУ) - as low as reasonably practicable” (ALARP) Снижение риска нужно соотносить с : затратами по времени финансовыми вложениями сложностью проведения мероприятий по устранению или снижению риска (управлению риском). Эффективное управление риском направлено на максимальную выгоду от принятия/допуска риска ( сокращение временных и финансовых затрат) при этом сокращая до минимума непосредственно сам риск. Для всеобъемлющего понимания ситуации, необходимо информировать всех усчастников процесса по ходу принятия решений, связанных с рисками.
Прекратить деятельность Нет Обратная связь и документирование выявления и оценки угрозы и/или снижения риска Выявить угрозу и оценить риск Оценить серьезность риска Приемлем ли уровень риска ? Оценить вероятность риска Обнаружен фактор, угрожающий безопасности Оценить допустимость риска Нет Да Да Можно ли снизить риск ? Принять меры и продолжить деятельность Принять меры и продолжить деятельность Нет Принять меры и продолжить деятельность Да Можно ли допустить остаточный риск (если таковой имеется) ? Можно ли устранить фактор риска ? Да
Риски
Сценарий : Разлив топлива на перроне площадью около 25 м (75 фут ) длины на 5 м (15 фут ) ширины, источник- ВС A310, готовый к буксировке и рулению на взлет. Отчет сотрудника на перроне : После буксировки A310 разлив удалось устранить и очистить перрон от загрязнения.
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска : 4. Оценить серьезность риска: 5. Вывести индекс риска: 6. Определить допустимость риска Редкая Remote Опасная Hazardous 3B Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Разлив топлива a) Пожар b) Загрязнение c) Скольжение техники a) Пожар
Сценарий : Было отмечено, что сотрудники обработки багажа авиакомпании создают скопление посторонних объектов на перроне ( FO(D) ). Отчет сотрудника на перроне : Следует отметить, что сотрудники авиакомпании, ответственные за багаж не следуют стандартам безопасности, изложенным в руководстве по эксплуатации аэродромов. Данная ситуация считается угрожающей и может стать причиной инцидента или авиационного происшествия на перроне. Упражнение № 05/02
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска: 4. Оценить серьезность риска 5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска Редкая Remote Опасная Hazardous 3B Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Посторонние предметы a) Попадание в двигатель ВС b) Ущерб собственности c) Повреждение шин Попадание в двигатель ВС Упражнение № 05/02 – ответы
Сценарий : ВС на стоянке получило повреждение фюзеляжа у основания левого крыла. Причиной этому стал удар ремонтного трапа о борт ВС от толчка ветром, трап, вероятно не был адекватно закреплен. Отчет сотрудника на перроне : Во избежание возможных повреждений ВС, в условиях сильного ветра обязательно правильное крепление и блокировка всей техники, находящейся около данного ВС. Упражнение № 05/03
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска : 4. Оценить серьезность риска 5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска Периодическая Occasional Незначительная Minor 4D Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Незакрепленная техника a) Повреждение ВС b) Травмы сотрудников Повреждение ВС Упражнение № 05/03 – ответы
Сценарий : Зона парковки техники и оборудования на перроне засорена скоплением мусора и посторонних предметов ( FO(D) ) ( остатки еды, подносы, ошметки пластика, подушки, т.д. ), которые оставила после себя одна из авиакомпаний. Отчет сотрудника на перроне : Присутствие разлагающихся остатков пищи и других вредных субстанций было доведено до сведения данной АК, поскольку это не только посторонние для перрона предметы, но и бактериологическая опасность для сотрудников, работающих в этом секторе, также привлекающая в зону перрона бродячих животных. Упражнение № 05/04
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска : 4. Оценить серьезность риска 5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска Периодическая Occasional Значительная Major 4C Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Посторонние предметы a) Привлекает бродячих жив. b) Столкновение техники c) Бактериологические Бродячие жив. Упражнение № 05/04 – ответы
Сценарий : В зоне обслуживания ВС обнаружено незакрепленное колесо, видимо от багажной тележки. Её оператор не заметил потери. Колесо на высокой скорости прокатилось по участку и врезалось в забор вокруг зоны заправки. Отчет сотрудника на перроне : В добавок к возможным повреждениям здания и/или аэродромной техники, происшествие могло привести к травмам персонала на перроне. В прошлом уже были настоятельные рекомендации периодических проверок состояния всего оборудования и техники на перроне. Упражнение № 05/05
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска : 4. Оценить серьезность риска: 5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска Редкая Remote Значительная Major 3C Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Незакрепленное колесо a) Травмы персонала b) Повреждения имущества Травмы персонала Упражнение № 05/05 – results
Сценарий : В трех случаях было отмечено отсутствие персонала различных авиакомпаний, обычно обслуживающих трап. Присутствие сотрудников АК необходимо для направления пассажиров при посадке и высадке. Отчет сотрудника на перроне : Ситуация представляет риск для пассажиров, так как при посадке/высадке они должны перемещаться по перрону организованно и только под присмотром квалифицированного персонала АК. Упражнение № 05/06
Выявить угрозу(ы) 2. Определить последствия угроз(ы) 3. Оценить вероятность риска : 4. Оценить серьезность риска 5. Вывести индекс риска 6. Определить допустимость риска Редкая Remote Значительная Major 3C Допустимо при принятии мер по снижению риска, возможно-на уровне руководства Пассажиры на перроне БЕЗ сопровождения a) Травмы b) Повреждения техники c) Нарушение производственной деятельности Травмы Упражнение № 05/06 – ответы
Риски
В : Дайте определение управлению риском. О : Выявление, анализ и устранение, и / или снижение до допустимого уровня рисков, угрожающих деятельности организации. Слайд № : 6
В : Назовите пять степеней вероятности риска О : Слайд № : 13 Маловероятное Improbable Частое Frequent Периодическое Occasional Редкое Remote Практически невозможное Extremely improbable
В : Назовите пять степеней серьезности риска О : Слайд № : 18 Маловероятное Improbable Частое Frequent Периодическое Occasional Редкое Remote Практически невозможное Extremely improbable
В : Назовите три основные стратегии смягчения риска. О : Избежание/уклонение ( Avoidance ) – Производство или иная деятельность прекращается, поскольку риски превышают выгоду от продолжения такой деятельности. Сокращение ( Reduction ) – Производство или иная деятельность ограничивается, либо принимаются меры по уменьшению масштаба возможных последствий допущенного/принятого риска. Изолирование риска ( Segregation of exposure ) – принимаются меры к тому, чтобы изолировать воздействие последствий угрозы либо обеспечить резервирование для защиты от них. Слайды № : 22, 23 and 24
Угроза – состояние, объект или деятельность, потенциально могущие стать причиной травм персонала, повреждений оборудования и структур, материальных потерь и снижения возможности выполнять предписываемую функцию. Последствия – потенциальные результаты угроз. Риск – оценка последствий угрозы, просчитываемая для наихудшей предсказуемой ситуации, выраженная в категориях прогнозируемой вероятности и серьезности ( тяжести). Ветер в 1 5 узлов поперек ВПП - угроза. Возможность того, что пилот не справится с управлением ВС при взлете/посадке есть одно из последствий угрозы. Оценка последствий потенциальной потери контроля над ВС со остороны пилота, выражаемая в категориях вероятности и серьезности - риск.
Индекс/допустимость риска. Таблица критериев оценки риска. Снижение риска : избегать, сокращать, изолировать.
Риски
Работа в группах Необходимо назначить координатора, который будет следить за ходом дискуссий. Результат обсуждения в письменном виде будет представлен в пленарном порядке одним из членов группы.
Сценарий ВС Боинг 747 на перелете из Сингапура в Лос Анжелес через Тайпей, разбился на взлете в Международном аэропорту Тайпей CKS в 23:18 местного времени. Борт получил разрешение на звлет с ВПП 05L. ВПП 05R была закрыта по причине ремонтных работ. Борт попытался взлететь с ВПП 05R. Boeing B-747 at Taipei International Airport
… Сценарий При взлете ВС врезалось в бетонные заграждения, экскаваторы и другую технику на ВПП 05R. ВС упало обратно на полосу, нарушилась целостность фюзеляжа и началось возгорание, при этом обломки продолжали скользить по ВПП и по ходу врезаться в технику, занятую в ремонте ВПП 05R. Boeing B-747 at Taipei International Airport
… Сценарий Дальнейшее расследование происшествия подтвердило, что летный экипаж ошибочно пытался взлететь с ВПП 05R (9029x150 фут ), вместо запланированной для них ВПП 05L (12008x200 фут ). В NOTAM -е четко оговаривалось, что на момент происшествия ВПП 05R была закрыта на ремонт, и что ремонтная техника находится на полосе. Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей
Ваша задача : Прочесть описание авиационного происшествия с ВС Боинг 747 в международном аэропорту Тайпей. Перечислить виды авиационной деятельности. Выявить общую(ие) угрозу(ы) Выявить компоненты угроз(ы). Выявить последствия угроз(ы) и оценить риск(и). Выявить существующие защиты, направленные на контроль риска и проставить индекс существующего риска. Предложить дополнительные действия для дальнейшего снижения риска и вытекающего индекса риска. Заполнить таблицу в приложении (таблица 05/01 ). Боинг B-747 в международном аэропорту Тайпей
Существующие мероприятия по контролю/снижению риска и индекс риска Дальнейшие мероприятия по снижению риска и индекс риска Общая угроза Тип деятель-ности Nº 1 2 3 4 5 Последствия угроз(ы) Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Индекс риска : Допустимость риска : Компоненты угрозы
