Серегина М.А. 503Б группа ( я пыталась, честно, но делать презентацию на планшете кошмар как неудобно)
Оперативное вмешательство при распространенном перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности; завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.
Рациональный доступ Удаление патологического содержимого Ревизия органов брюшной полости, локализация и ликвидация источника перитонита Санация брюшной полости Дренирование тонкой кишки(интубация кишки) Дренирование брюшной полости Завершение первичной операции
Доктрина применения метода этапного или программируемого хирургического лечения традиционно включает следующие позиции: заболевание не подвергается однократной хирургической коррекции даже при условии возможности одномоментного выполнения адекватного объема оперативного вмешательства; операция связана с повышенным риском развития тяжелых интраабдоминальных осложнений, что определяет необходимость своевременного полного контроля и коррекции состояния органов брюшной полости; тяжесть физического состояния больного не позволяет в данное время выполнить необходимый объем хирургического вмешательства.
разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит; признаки анаэробного инфицирования брюшной полости; невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита; состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; синдром интраабдоминальной гипертензии; стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку.
Релапаротомия "по требованию" применяется, когда при первой операции не прогнозировалось неблагоприятное течение перитонита. Релапаротомия «по программе » производится, когда неблагоприятное развитие перитонита при однократной хирургической коррекции оценивалось как вероятное.
Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается интраоперационно по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного.
Прежде всего необходимо выделить группу состояний, при которых происходит инфицирование полости брюшины, но при своевременной и адекватной хирургической обработке необходимость в длительных курсах антибактериальной терапии отсутствует, достаточно ограничиться проведением короткого курса (12—24 ч): повреждения кишечника в результате проникающих ранений, тупой травмы и др., подвергшиеся хирургической обработке в течение 12 ч после возникновения, а также интраоперационная контаминация содержимым кишечника; перфорация желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки при отсутствии опухолей и антацидной терапии; острый аппендицит при отсутствии гангрены или перфорации.
Диагноз «перитонит» является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение необходимо начинать до оперативного вмешательства, поскольку в его ходе неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций области хирургического вмешательств
защищенные аминопенициллины ( амоксициллин / клавуланат и ампициллин/ сульбактам ); комбинации цефалоспоринов II-III поколений ( цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон ) с антианаэробными препаратами; комбинации фторхинолонов ( левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами.
В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН (тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно назначение режимов АБТ, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей и к которым отмечается минимальная устойчивость внебольничных штаммов возбудителей: цефепим + метронидазол; эртапенем; левофлоксацин + метронидазол; моксифлоксацин.
В особую группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими риск этиологической роли множественноустойчивой госпитальной флоры: длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством (установить критическую длительность не представляется возможным); предшествующая антибактериальная терапия (более двух суток); иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ); панкреонекроз ; перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; невозможность адекватной санации очага инфекции; сахарный диабет.
В максимально возможной степени спектр потенциальных возбудителей послеоперационных перитонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации: карбапенемы (меропенем и имипенем); защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам); цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом.
К критериям эффективности (через 48-72 ч после начала) антибактериальной терапии перитонита относятся: положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции; снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38,9 °С); уменьшение интоксикации; уменьшение выраженности системной воспалительной реакции.
К критериям достаточности (прекращения) антибактериальной терапии относятся: отсутствие симптомов СВР: температура меньше 38 °С и больше 36 °С, ЧСС меньше 90/мин, ЧД меньше 20/мин, лейкоциты меньше 12 х 10 9/л или больше 4 х 10 9/л при количестве палочкоядерных нейтрофилов меньше 10%; отсутствие полиорганной недостаточности, если причина таковой была связана с инфекцией; восстановление функции ЖКТ; отсутствие нарушения сознания.
