Пневмония у детей
– представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Во всем мире в 2015 году у детей в возрасте от 0 до 5 лет было зарегистрировано 5,9 миллиона случаев смертности [Lancet Report, 2015], из них внебольничная пневмония (ВП) составляет около одной шестой части [UNICEF and WHO, 2006], поэтому данная патология остается одной из актуальных проблем здравоохранения. Основное место в структуре болезней органов дыхания в Казахстане занимают показатели смертности от ОРВИ, гриппа и пневмонии, которые в 2014 году составили 5,20\0000, а в 2015 году – 5,60\0000, рост данного показателя в 2015 году в сравнении с 2014 годом имеет тенденцию к увеличению в большинстве регионов республики.
0-3года 5-6 ‰ 3-7 лет До 10-17 ‰ 7-15лет 3-5 ‰
В развивающихся странах важное место в этиологической структуре ВП в первую очередь занимают пневмококк и гемофильная инфекция типа В [Н.Ф. Никитюк и соавт.], так как отсутствует специфическая иммунопрофилактика. Внедрение пневмококковой вакцинации привело во многих странах мира к снижению заболеваемости и смертности у детей от инвазивных форм пневмококковой инфекции, в том числе от пневмонии. В США через 1 год после включения антипневмококковой вакцинации в Национальную программу иммунизации заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией, обусловленной серотипами пневмококков, используемыми в вакцине, среди привитых детей в возрасте младше 1 года снизилась на 100% (95% ДИ, 87,3-100%).
Согласно руководству Шотландской межколлегиальной сети обмена рекомендациями и Американской ассоциации педиатров диагноз острого бронхиолита может выставляться на основании наличия клинических критериев острого бронхиолита : повышение температуры тела до субфебрильных цифр, ринорея, кашель, экспираторная одышка [ Clinical Practice Guideline : The Diagnosis, Management and Prevention of Bronchiolitis, 2014]. Коллектив авторов данных руководств считают, что данный симптом комплекс часто интерпретируется как внебольничная пневмония и приводит к гипердиагностике последнего.
1. внебольничные (синонимы: домашние, амбулаторные); 2. госпитальные (синонимы: нозокомиальные, внутрибольничные); Госпитальные пневмонии возникают через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки. 3. аспирационные пневмонии у детей с энцефалопатиями.
- очаговые – один или несколько очагов инфильтрации - размером 1-2 см. - очагово – сливные – неоднородная массивная инфильтрация из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами или синпневмоническим плевритом. - сегментарные – границы инфильтрации четкие и повторяют границы сегмента. ·
Лобарная – гомогенные тени, четкие сегментарные процессы, инфильтративные измениения с нечеткими контурами. Вариантом полисегментарной пневмонии является лобарная пневмония. Интерстициальная - редкая форма пневмонии с преобладанием изменений в интерстиции легких. Часто развивается у иммунокомпрометированных больных.(пневмоцисты, риккетсии, хламидии).
нетяжелые; тяжелые (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно - сердечной недостаточности и наличии осложнений).
· острые (длительностью до 6 недель); · затяжные (длительностью от 6 недель до 6-8 месяцев от начала заболевания).
· легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс); ·внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ): а) ранние – первые 5 суток на ИВЛ; б) поздние – после 5 суток на ИВЛ.
а) внутриутробные/врожденные (возникают в первые 3-6 дней после родов); б) постнатальные/приобретенные: · внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорождённых после 3-6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5-3 месяцев жизни); · госпитальные/ нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3-6 дней до 3-6 недель жизни, у недоношенных - в возрасте от 3-6 дней до 1,5 – 3 месяцев жизни). Осложнения: ·дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс ) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.
являются редкой формой пневмонии, которые диагностируются при сочетанном поражении преимущественно интерстиции, в меньшей степени, легочной паренхимы, воспаление которых обусловлено определенными (атипичными) возбудителями: пневмоцистами, хламидиями или риккетсиями.
дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.
Внебольничная пневмония 1- 6 месяцев 6 мес. – 6 лет 7 – 15 лет Кишечная палочка и другая грамотрицательная микрофлора, стафилококки, моракселла, вирусы и др. Пневмококки (70-88%), гемофильная палочка (до 10%), редко стафилококк, вирусы. Атипичные пневмонии чаще вызываются микоплазмой Пневмококки, моракселла, вирусы, редко гемофильная палочка,стафилококк, клебсиелла. При атипичных формах - микоплазмы и хламидии (23-44%)
Типичные Атипичные
Атипичная пневмония имеет стертую клиническую картину: чаще субфебрильная температура, не отягощается токсикозом, сочетается с бронхообструктивным синдромом, характерный кашель « стокатто » - упорный,нарастающий, сухой, отрывистый, звонкий; коробочный оттенок перкуторного звука, сочетающийся с локальными укорочениями, мозаичность сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, очаги инфильтрации без четкой границы ( облаковидные ).
Лобарный инфильтрат Синпневмонический плеврит Грудной возраст Назначение антибиотиков спустя трое суток от начала заболевания Сохранение лихорадки более 5 суток на фоне адекватной АБТ Наличие болевого синдрома в грудной клетке при кашле и дыхании Крепитация и серый цвет кожных покровов Лейкоцитоз более 15 х 10 х 9/л «Застывший» рентгенографический инфильтрат с выбухающей границей инфильтрации
- расстройство периферической гемодинамики (холодные конечности, мраморность кожи, акроцианоз, снижение диуреза); - некоррегирующийся цианоз слизистых при проведении оксигенотерапии; - частота дыхания, превышающая в 2 раза физиологическую норму; - c нижение насыщения кислорода менее 92%; нарушение сознания; - лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения; - снижение артериального давления.
Жалобы: · кашель; · отказ от питья и еды; · одышка; · слабость.
Физикальное обследование: апное, учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >20 в минуту); втяжение межреберных промежутков или нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); нарушение сознания; аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса). NB! Резкое ослабление дыхания при аускультации, укорочение перкуторного звука повышают вероятность пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, и являются показанием для госпитализации в стационар (УД–В) [19].
Лабораторные исследования: · общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ; · определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонин ; · тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia ( ПЦР, ИФА – по показаниям). NB! Серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления (УД–В) [19]. бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность. NB! При наличии плевральной жидкости, она должна быть направлена на микроскопию, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР (УД–С) [19].
Инструментальные исследования: Пульсоксиметрия. Рентгенологическое исследование грудной клетки: при подозрении на осложнения – плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот;
при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐгких, в динамике – через 2 недели после лечения. NB! Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии (УД–В) [19]. NB! Детям с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проводить рентгенографию грудной клетки. Показания для консультации специалистов (УД–В) [19]. NB! Показатели острой фазы не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью (УД–В) [19]. Консультация хирурга- при гнойных осложнениях.
Рентгенограмма легких - золотой стандарт диагностики пневмонии. Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальная инфильтрация легочной ткани на фоне клинических симптомов острого воспаления легких. При отсутствии симптома инфильтрации легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным.
Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются: -плевропневмония, бронхопневмония, интерстициальная пневмония. Осложнениями пневмонии, выявленными при рентгенологическом исследовании, являются экссудативный плеврит, абсцесс, пневмоторакс. Рентгенконтроль разрешающейся пневмонии следует проводить не ранее чем через 2-3 недели с целью уменьшения рентгенологической нагрузки, а также для объективизации диагноза можно выполнить К T легких.
Микробиологическая диагностика во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала.: • микроскопия мазка мокроты окрашенного по Граму. При наличии < 25 полиморфноядерных лейкоцитов и > 10 эпителиальных клеток культуральные исследования образцов нецесообразны ; • серологическая диагностика инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями; • определение антигенов – пневмококковый экспресс-тест; • полимеразная цепная реакция (ПЦР); • исследование плевральной жидкости – бактериоскопия с окраской мазка по Граму, посев на флору и чувствительность.
Алгоритм клинической диагностики пневмонии Начало осмотра Т выше 38°С более 3 дней и/или одышка и/или втяжение грудной клетки( без явлений бронхиальной обструкции), стонущее или кряхтящее дыхание Локальные системы Укорочение перкуторного звука и/или ослабленное, бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы Ассиметрия влажных хрипов Токсикоз, лейкоцитоз выше 15 х 10 9/л ОРВИ Рентгенография грудной клетки или начало лечения антибиотиками НЕТ НЕТ ДА ДА ДА ДА НЕТ НЕТ
1. Достоверные: Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 нижеуказанных критериев: лихорадка более 38°; кашель с мокротой; физикальные симптомы пневмонии; лейкоцитоз более 10х10х9/л или количество п /я нейтрофилов более 10%; 2.Вероятные - наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но не возможно проведение рентгенограммы грудной клетки. 3.Исключают пневмонию – отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.
Клинические признаки Бронхит Бронхиолит Пневмония 1 Возраст 1-3 года до 1 года 1-6 лет 2 Лихорадка > 38° субфебрильная 1-2 дня более 3-х дней 3 Токсикоз отсутсвует может быть кратковременным при осложненных формах всегда 4 Бронхо-обструктивный синдром выражен выражен только при атипичных пневмониях 5 Одышка экспираторная экспираторная смешанная 6 Перкуссия коробочный коробочным оттенком локальное укорочение или тупость
7 Аускультация обилие сухих хрипов диффузные м/ п влажные хрипы в сочетании с сухими ослабленное дыхание, бронхофония, локальные м/ п влажные и крепитирующие хрипы 8 Общий анализ крови вирусная кровь могут быть умеренные воспалительные изменения лейкоциты > 10х10х9/л палочко-ядерный > 10%, увеличенная СОЭ более 15мм/ч 9 Рентгенограмма повышенная воздушность, эмфизема повышенная воздушность с усилением бронхо-сосудистого рисунка локальная инфильтрация в зависимости от морфологического варианта пневмонии
- дети первых 6-ти месяцев жизни; - дети с перинатальной энцефалопатией или имевшие в анамнезе жалобы на судороги; - дети до 1 года с ВУИ; - дети с легочным инфильтратом, не ответившие на стартовую АБТ в течение 48 часов; - больные при обширной инфильтрации или легочных осложнениях; - дети с ВПС, ХОБЛ, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, заболеваниями сердца и печени; - при отсутствии комплаенса ; - дети из ассоциальных семей; - дети из домов ребенка и детских домов.
1.Режим: • противоэпидемические мероприятия, по возможности изоляция больного, проветривание палат, бактерицидные лампы, влажная уборка и др.; • постельный режим на период лихорадки; 2. Диета: • соблюдении водного режима,при показаниях – оральная регидратация ; • омоложение питания при осложненных вариантах; 3. Патогенетическая и симптоматическая терапия: • жаропонижающие препараты при пневмонии назначаются ситуационно, т.к затрудняют оценку эффективности антибактериального лечения. Исключение – фебрильные судороги и метапневмонический плеврит.
санация бронхиального дерева; иммунокорригирующая терапия, включая в/ в иммуноглобулины больным с легочными гнойными осложнениями; детоксикационная терапия; неотложная терапия инфекционно-токсического шока и его осложнений.
