Актуальность Причины ПХЭС Классификации Клинику Диагностику Методы лечения Важность профилактики развития ПХЭС у военнослужащих в обеспечении боеспособности РА так как высока летальность, инвалидность и негодность к военной службе
Введение. Определение, классификации. Клиника и принципы лечения воспалительных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны после холецистэктомии. Клиника механического постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС.). Диагностика причин ПХЭС. Принципы повторных операций восстановительного и реконструктивного характера. Тактика врача части, диагностические возможности в медпункте части, профилактика. Заключение.
Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. с. 396-400. Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), 2000. Стр. 216-238. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. – 109 С. 21-28.
Приказ МО РФ № 200 от 20.08.03 г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ №460 от 29.12.88г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, 2005. С. 16-26. Борисов А.Е. (ред.). Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Том 2. СПб: Скифия, 2003. – 112-198с. Хирургия печени и желчных путей (ред. Б.И. Альперович). Томск, 1997. Стр. 192-237. Литература дополнительная:
Актуальность ПХЭС обусловлена ростом числа холецистэктомий по поводу ЖКБ и ее осложнений – острого холецистита, механической желтухи, холецистопанкреатита с коррекцией желчеоттока. В России до 500 000 операций в год (Савельев В.С. с соавт., 1996) (125 лет после первой холецистэктомии).
Рецидив болей «псевдорецидив» Регенерация желчного пузыря «неопузырь» Осложнения после ХЭ Последствия ХЭ ПХЭС (американские хирурги 30гг. прошлого столетия)
При отключенном желчном пузыре тонус БДС снижен до холецистэктомии. Общий желчный проток расширен При функционирующем желчном пузыре тонус БДС сохранен, после ХЭ постепенное расширение ОЖП, снижение тонуса (может сопровождаться болями) – это адаптационная перестройка – истинный ПХЭС
В практической медицине к ПХЭС относят любые заболевания ЖКТ, желчевыводящих путей, органов ГПД-зоны если ранее выполнена холецистэктомия
Очень важная, но и обязательная задача – выяснить истинную причину заболевания, а не довольствоваться эфемерным понятием «постхолецистэктомического синдрома» (Гальперин Э.И. с соав., 1988).
1) С.П. Федоров (1918) рецидивы болей разделял на « истинные » и « ложные ». 2) В.М. Ситенко и А.И. Нечай: заболевания желчной системы и другие заболевания органов и систем.
Механические препятствия в желчевыделительной системе Воспалительные процесс в органах ГПД-зоны Заболевания других органов и систем
Заболевания, неустраненные полностью при первой операции зависящие от основного патологического процесса Заболевания, непосредственно связанные с перенесенной операцией Заболевания, зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах
Механические – 22% Воспалительные – 62% Другие заболевания – 16%
Язвенная болезнь Гастрит Хронический колит Почечная патология Остеохондроз позвоночника Туберкулез позвоночника
Гепатит Цирроз печени Хронический панкреатит Дуоденит Дуоденостаз Описторхоз
Хорошие – 75% Удовлетворительные – 15% Неудовлетворительные – 10%
Холедохолитиаз – 29% Стриктуры БДС – 11% Сочетание этих причин – 20% Большая культя пузырного протока – 4% Повреждение протоков -5% Опухоли – 6%
Холедохолитиаз (4-18%, у нас 0,9%), истинный рецидив 1-7% Стеноз БДС (6-22%) Сочетание этих причин ~ у 50% Большая культя пузырного протока (5%) Повреждение протоков (6%) Опухоли (7%)
После операции: желтуха или желчепотери по дренажам В отдаленном периоде: печеночная колика, желтуха (скрытая либо явная) Панкреатит Холангит
ОХЭ – 0,2% ЛХЭ – 0,8%
Все повреждения делятся на «большие» и «малые». «Большая» травма протока характеризуется наличием хотя бы одного из ниже перечисленных повреждений: - повреждение общего печеночного протока более чем на 25% его диаметра; - пересечение общего печеночного или желчного протоков; - возникновение послеоперационной стриктуры желчного протока
«Малая» травма желчного протока: - повреждение стенки протока менее чем на 25% от диаметра; - повреждение стенки гепатохоледоха в зоне впадения пузырного протока.
Полный наружный свищ Стриктура с острой обтурационной желтухой
Сопровождается желчепотерей, длительностью ее и сопутствующим холангитом. Тяжелое состояние Слабость, адинамия, снижен аппетит Прогрессирующее похудание Бледность кожи, слизистых, иктеричность, > температура тела с ознобом, потом Тахикардия, гипотония
Печень нормальных размеров или слегка увеличена Кал ахоличен По дренажу выделяется вся желчь до 1л. Прозрачная, аполесцирующая или мутная с хлопьями фибрина. Повышена кровоточивость (десен, в местах инъекций и даже ЖКТ: эрозивные гастродуодениты или острая язва) Полный наружный свищ
Обтурационная желтуха обусловлена разными вариантами повреждений: лигирование, прошивание, иссечение Механический холестаз: желтуха, холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, ОПН или ОППН
Стенозы СДХДА ЭПСТ: Сроки формирования 3 мес. до 2-х лет Причины: холангит, рефлюкс кишечного содержимого, узкий анастомоз, высокий анастомоз
Диагностические ошибки до и во время операции Тактические ошибки во время операции Технические погрешности во время операции
Еще в 1934 г. С.П. Федоров писал, что неопытность хирурга может многие операции на желчных путях оставить «недоделанными или неправильно законченными, что грозит продолжением болезни, а в худшем случае и смертью».
Жалобы, анамнез о перенесенной операции (по мед. документации) Задачи: Определение причин и уровни холестаза Определение выраженности нарушений функций и систем Решение первой задачи определяет план повторной операции, а второй определяет объем и характер соответствующей предоперационной подготовки, которую нужно назначать совместно с анестезиологом и терапевтом.
Выраженность: Желтухи Панкреатита Гепатомегалии Нарушений гемодинамики Изменений кала и мочи При желчных свищах: Количество желчи Микрофлора и чувствительность к антибиотикам
Анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ < альбуминов, а/г коэффициента Протеинурия, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, желчные пигменты Отсутствие стеркобилина > билирубин за счет прямого > ЩФ, трансаминазы, мочевина < ПТИ, фибриногена, ВСК > фибринолитическая активность
Размеры печени (гепатограмма) Отсутствие пневмобилии (рестеноз) Наличие пневмобилии (функционирующий ХДА и состоятельность ЭПСТ)
ЭГДС имеет еще большую значимость, чем при выполнении первой операции. Выявление различных форм гастродуоденитов, дуоденостазов, язвенной болезни с последующим их лечением избавляет многих от так называемого постхолецистэктомического синдрома. ЭГДС определяет степень нарушения проходимости по поступлению или полному отсутствию желчи в ДПК, признаки холангита и состояние БДС, выполненных ранее билиодигестивных анастомозов. В ранние сроки в области соустий могут быть лигатуры, поддерживающие явления анастомозита в какой-то мере затрудняющего пассаж желчи в кишку.
Невостановленный желчеотток во время первой операции Возникновение нарушения желчеоттока при ее выполнении Возникновение нарушения желчеоттока после операции, но не связанные с ней
восстановительные, при которых восстанавливается естественный отток желчи из печени в ДПК; реконструктивные, при которых создается новый путь оттока желчи, с помощью различных билиодигестивных анастомозов. Сложны, длительны, травматичны, повышенного риска, по абсолютным показаниям. Психологический стресс.
Детоксикация Антибактериальная терапия Печеночная терапия Большие дозы витамина С, викасол, CaCl 2, аминокапроновая кислота, фибриноген, тромбо-масса, нативная плазма, альбумин, контрикал и т.д. ЧЧПДЖП, введение очищенной желчи через зонд в течение 2-3 недель Снижает послеоперационную летальность с 40 до 13,3% (Борисов А.Е. с соавт., 2003)
лимфо- и гемосорбция, экстракорпоральная детоксикация с использованием перфузии ксеноселезенки, интракорпоральной лечебной перфузии изолированной печени, экстракорпоральную стимуляцию лимфоцитов путем введения больших доз диупифана и тималина гипербарическая оксигенация
Недостаточность анастомозов: желчные перитониты, желчные и кишечные свищи Гемобилия ОППН Послеоперационная летальность 10% (в нашей клинике 8%)
Предварительная декомпрессия билиарного дерева ЭПСТ Применение литотрипсии: Механической Гидравлической Электрогидравлической Ультразвуковой
Профилактика ПХЭС должна заключаться в своевременном выявлении больных с желчнокаменной болезнью и адекватном хирургическом их лечении, не дожидаясь необратимых изменений в печени, поджелудочной железе, а также своевременной диагностике и правильной тактике врача при остром холецистите, не дожидаясь развития осложненных форм болезни, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью (3-5%) и неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде, т.е. вероятностью развития ПХЭС.
По статье 59 приказа МО РФ № 200 от 2003 г. при неудовлетворительных результатах оперативного лечения (механических расстройств ПХЭС), а также наложении билиодигестивных анастомозов военнослужащие не годны к службе (А).
