Предисловие графа Л.Н.Толстого 2 февраля 1890 г. Важно родителям знать как вести себя, чтобы без лишних страданий производить неиспорченных и здоровых детей, и еще важнее самим детям будущим рождаться в наилучших условиях, как и сказано в одном из эпиграфов: « To be well born is the right of every child » Быть хорошо рожденным – право каждого ребенка.
Токология - наука о рождении детей. Есть всякие самые странные науки, но такой науки нет, а между тем, после науки о том, как надо жить и как умирать, это самая важная наука.
Рождение и воспитание ребенка Составляет мудрость женщины. Теннисонъ Мать всегда мать, святейшее из живых существ. Кольриджъ
Репродуктивный – 15 - 44 лет Пременопаузальный – 45 - 50 лет Менопауза – 50,8 лет Постменопаузальный
Молодой репродуктивный возраст до 34 лет Все изменения в организме женщины направлены на осуществление и реализацию репродуктивной функции. Оптимальный возраст для: I РОДОВ - 20 – 22 лет II РОДОВ - 25 лет III РОДОВ - 28 – 30 лет Наличие миомы, эндометриоза у молодой женщины (20-29 лет) свидетельствует о: наследственном заболевании; активном, рецидивируюшем процессе.
Лечение в молодом возрасте ЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ КОРРИГИРОВАТЬ ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ (НЛФ цикла, ановуляцию ) СОХРАНЯТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ
Поздний репродуктивный возраст ОСОБЕННОСТИ : • Постепенно снижается гормональная функция яичников и соответственно для её поддержания повышается синтез гонадотропных гормонов. • Накапливаются последствия перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. • Суммируются гормональные нарушения.
Поздний репродуктивный возраст ОСОБЕННОСТИ : Нарушаются клеточно-межклеточные отношения в органах репродуктивной системы – ↑ процессы пролиферации, ↓ апоптоз ; Возникают мутации белка р-53 – гена- супрессора опухолевого роста. На поздний репродуктивный возраст приходится «пик» гинекологической заболеваемости (в том числе ММ и Э). Через 10-15 лет у большинства пациенток с ММ и Э возникнут показания к удалению органа.
Современный взгляд на патологию ШМ, ассоциированную с HPV. Cексуально – трансмиссивная болезнь с тенденцией роста заболеваемости среди молодых женщин, 20-30 лет Скрининговые программы в РФ до 90% обнаруживаются выявляют только 7% РШМ и 20% CIN онкогенные типы HPV 16,18, 45,31,33 Заболевания ШМ Цитологический ответ с “ атипией клеток” требует Нет единого клинического мнения о проведения биопсии ШМ при выборе метода деструкции и роли контроле кольпоскопии иммунотерапии в лечении
Пременопаузальный возраст (46-50 лет) Постепенное прекращение репродуктивной функции и циклической деятельности Г–Г–Я–М системы. Снижение чувствительности яичников к гонадотропной стимуляции (к концу этого периода секреция ФСГ возрастает в 10-14 раз, ЛГ – в 3-4 раза). Увеличение продукции стрессовых гормонов (реакция «льва и кролика»). Уменьшение синтеза антистрессовых нейрогормонов ( эндорфинов ).
Повышенная лабильность ССС, показателей гемо- и гомеостаза. Возрастание размеров яичников и матки, снижение их кровоснабжения. Активизация пролиферативных процессов в органах репродуктивной системы (гиперплазия эндометрия, аденомиоз, эндометриоз, кисты и опухоли яичников).
У большинства пациенток в этом возрасте наблюдается быстрый рост миоматозных узлов, которые в совокупности с гиперплазией эндометрия, эндометриозом являются основным показанием к удалению матки. Маточные кровотечения (32-48%). Анемия (37-54%). Опухоли яичников (18-27%). Гиперплазия и рак эндометрия (42%). ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ УДАЛЕНИЕ МАТКИ
Постменопаузальный возраст. Менопауза у здоровых – 50,8 ± 0,9 лет При миоме матки – 53,6 ± 1,1 лет ОСОБЕННОСТИ : Практическое прекращение секреторной функции яичников, их атрофия. Атрофия эндометрия и других гормонально зависимых тканей.
Эстрон (Э1) – на молекулярном уровне может усиливать экспрессию онкогенов, ФР и опухолевую трансформацию клеток (ожирение, гипотиреоз, гиперплазия коры надпочечников). Инволюция и апоптоз органов и тканей.
Клинические проявления нерегрессирующей ММ в постменопаузе: Отсутствие уменьшения размеров матки Кровянистые выделения. Патология эндометрия (гиперплазия, отсутствие атрофии – М- эхо до 8 мм и более). Сочетание ММ с эндометриозом и ГПЭ. Хроническая анемия. Отсутствие физиологической атрофии яичников (в норме 3,6±1,4 см). В первые 5 лет постменопаузы их размеры уменьшаются на 20%, после 10 лет – на 30-35%, в 70 лет – на 50% (маленькие сморщенные яичники).
Нерегрессирующая миома матки в постменопаузальном возрасте является маркером онкопатологии органов репродуктивной системы (опухоль яичников, гиперплазия или рак эндометрия). Продукция Э столь низкая, что удаление яичников не сопровождается снижением его содержания в крови и моче. В организме повышается содержание тестостерона и андростендиона (андрогенное воздействие). Стабильно высокая продукция гонадотропинов (в десятки раз!) – «пиковая флюктуация». Гонадотропины – ингибиторы апоптоза и индукторы-посредники пролиферации.
Основным методом лечения больных в постменопаузе является оперативное - удаление матки. В пери- и постменопаузальном возрасте – соблюдать разумную онкологическую настороженность (саркома в узле, рак эндометрия, опухоль яичника).
Основные аспекты проблемы ранней диагностики… Профилактика лучше, чем самое хорошее специализированное Рак чаще встречается в зрелом возрасте, а эти пациентки не проходят диспансеризацию и выпадают из скрининговых программ; Почему программы скрининга не дают ожидаемого результата ? Что дает диспансерное наблюдение для групп женщин с высоким онкологическим риском?
Основные медико-социальные характеристики женщин с онкогинекологической патологией: преобладание группы лиц с низким образовательным уровнем (64,2%); бессистемно обращающихся за медицинской помощью (72,6%), не имеющих семьи (57,4%), имеющих неблагоприятный репродуктивный и абортный анамнез (17,5%) генетическую предрасположенность к онкозаболеваниям по матери (51,7%), повышенную массу тела (22,5%); Имеющих любых родственников больных раком???
Онконастороженность пациентов… Пациент должен срочно явиться к врачу, если… Заметил образование, “ шишку” в молочной железе, шее, паху, подмышкой и т.д., пациент должен обращать внимание на: Изменение формы и размера груди; поверхности кожи, отсутствие тяжей и припухлостей, цвета, утолщений, “апельсиновой корки”, Изменения соска или язвы, появление капелек крови или жидкости; Неравномерную твердость груди, ассиметрию, фиксацию к кожи образования… Врач должен быть готов распознать симптомы метастазирования: трудности дыхания, боли в костях, симптомы гиперкальциемии, вздутие живота, иктеричность склер, желтушность, неврологические симптомы…
Факторы риска - общие закономерности у онкологических больных. У всех больных, с выявленной онкологической патологией, предшествовали: длительная повышенная экспозиция эстрогенов, прогестероновая недостаточность и формируемая инсулинорезистентность ; • Врачи общей практики и гинекологи должны знать о повышеном риске развития рака ОЖРС среди больных гиперпластическими заболеваниями, вызванных гиперэстрогенией. • В связи с этим для ранней диагностики онкологической патологии необходимо внедрять в клиническую практику доврачебное анкетирование пациенток, по результатам опроса и гинекологического осмотра - формировать группы повышенного риска рака ОЖРС. • Все пациентки с повышенным риском рака должны обследоваться по расширенной программе, составленной индивидуально, что позволяет выявить рак на ранних стадиях развития. • Ведение пациенток из группы риска, должно включать системное лечение гиперпластических заболеваний под обязательным контролем эффективности терапии.
