Кафедра Поликлинической терапии Работы выполнила студентка 607 группы, лечебного факультета Барабанова Т.Н.
Псевдомембранозный колит (ПМК) — тяжелое заболевание, сопровождающееся длительной диареей, интоксикацией, признаками «острого живота», лейкоцитозом, возникающим, как правило, на фоне антибиотикотерапии.
На фоне пандемии значительно увеличилось число пациентов с псевдомембранозным колитом. Это объяснимо, отсутствие в настоящее время эффективных противовирусных препаратов ставит врачей в ситуацию, в которой сложно контролировать течение заболевания и возможно необоснованное назначение антибактериальных препаратов, или назначение их в больших дозах. Пожилой возраст и стационарное лечение так же условия, сопровождающие современную пандемию. Высокую частоту такого рода осложнений при данном заболевании можно объяснить, не только широким применением (в 100%) антибиотиков широкого спектра действия, основной целью которой является профилактика и лечение пневмонии. Но и факторами риска развития ПМК у больных COVID-19, такие как возраст пациентов, тяжесть основного заболевания, сроки госпитализации, а также более продолжительное выявление вируса SARS-CoV-2 в кишечнике (до 27,9 дней против 16,7 дня в дыхательных путях). Как известно, что более тяжелые формы COVID-19 чаще встречается у лиц старше 65 лет
К COVID-19 с самого начала сложилось отношение как к вирусной инфекции с полиорганным поражением, особенно у пациентов с исходной коморбидной патологией, что является основной причиной смертельных исходов. Способность вируса поражать эндотелиальные клетки сосудов, вызывая тромбозы, системную иммуновоспалительную реакцию по типу «цитокинового шторма», которая направлена на поражение не только легких, но и миокарда, почек, действительно объясняет полиорганность поражений.
COVID-19 нередко сопровождается осложнениями со стороны пищеварительного тракта, и возникновение этих осложнений обусловлено наличием в органах брюшной полости АПФ-2 рецепторов. Среди гастроэнтерологических симптомов COVID-19, диарея выявляется от 27,1% ПМК встречается, в среднем, у 1,2% пациентов с COVID-19.
Основная причина болезни — это приём антибиотиков. ПМК могут вызывать любые антибактериальные препараты, но наиболее часто к нему приводит применение клиндамицина, хинолонов, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения, карбапенемов. Реже ПМК развивается после приёма макролидов, пенициллина, тетрациклина, тигециклина.
возраст старше 65 лет; терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторами — препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты в желудке; лечение в стационаре, особенно в отделениях реанимации, — каждые 7 дней госпитализации увеличивают риск ПМК на 8 %; наличие дополнительной патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; хирургические вмешательства на органах ЖКТ; энтеральное питание, в том числе через назогастральный зонд; приём иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов, Такролимуса) и противоопухолевых средств.
Развивается при нарушении кишечной микробиоты с избыточной колонизацией Clostridioides difficile, на фоне уменьшения или гибели нормальной микробиоты толстого кишечника. C. diff вырабатывает токсины А и В, которые вызывают воспаление в кишечной стенке. На течение заболевания влияет состояние иммунной системы пациента и патогенные свойства бактерий, такие как вирулентность, наличие токсинов А и В.
Бактерии C.diff образуют споры, которые устойчивы к действию антибиотиков и могут длительно сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека, заражая окружающих и вызывая рецидивы заболевания у самого пациента
Основные поражающие факторы C.diff — это выделяемые ею токсины. Токсин А (энтеротоксин, белковая молекула с массой 308 кДа) влияет на секрецию жидкости, приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника (мембран клеток) и вызывает воспалительный ответ со стороны иммунной системы.
Токсин В (цитотоксин, белковая молекула с массой от 250 до 270 кДа) в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А. Он вызывает распад филаментного актина — белка, поддерживающего целостность клеток. В результате клетки слизистой разрушаются и гибнут. Токсин В опасен для человека, но не приводит к воспалению и повреждению слизистой оболочки кишечника у животных.
Под действием токсинов в кишечной стенке развивается специфическое воспаление с характерными изменениями на поверхности слизистой. Она становится отёчной, разрыхляется, приобретает ярко-красный цвет, на ней исчезает сосудистый рисунок. При контакте эндоскопа со слизистой капельки крови не появляются. Наблюдается множество желтовато-белых бляшек диаметром 3–5 мм, которые плотно фиксированы к слизистой оболочке. При взятии биопсии они отрываются с трудом, торцом эндоскопа не снимаются. Преобладает два типа воспалительных реакций: диффузно-катаральное воспаление слизистой и очаги фибриноидного некроза — бело-жёлтые бляшки, или псевдомембраны, поэтому такой тип колита называется псевдомембранозным.
При подтверждении псевдомембранозного колита в первые три дня пациенту рекомендовано лечебное голодание. Обязательным условием является восполнение запаса жидкости в организме. Можно употреблять не только воду, но и некрепкий чай, отвар шиповника. Возобновлять питание можно при снижении интенсивности диареи. В рацион постепенно вводятся творог и кефир. Дальнейшая диета должна соответствовать принципам Стола 4а.
из меню исключаются соленые, маринованные, жареные, копченые и жирные продукты; продукты для приготовления блюд максимально измельчаются прием пищи осуществляется по принципам дробного питания (5-6 раз в день); в меню должны отсутствовать бобовые, капуста, белый хлеб, сдобная выпечка, продукты, провоцирующие метеоризм; овощи и фрукты разрешается употреблять только после термической обработки (запекание, приготовление на пару); соблюдение питьевого режима (минимум два литра воды в сутки); под строгим запретом находятся алкогольные и газированные напитки.
Отменить антибиотик Исключить ингибиторы моторики ВАНКОМИЦИН 125 мг 4 раза в сутки – 7 дней или МЕТРОНИДОЗОЛ 250 мг 4 раза в сутки – 7 дней «СМЕКТА» 2-3 пакетика в сутки 2 недели «ЭНТЕРОЛ» 2 кап. 2 раза 4 недели При осложнённом течении применяется комбинация Ванкомицин + Метронидазол. Лечение проводится в стационаре.
Псевдомембранозый колит на фоне антибактериальной терапии COVID-19 Скуратова М. А., Лебедев П.А., Ларина Т.В. https://cyberleninka.ru/article/n/psevdomembranoznyy-kolit-posle-antibakterialnoy-terapii-covid-19 Псевдомембранозный колит на фоне перенесенной коронавирусной инфекции. https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2022/8/1002312072022081053 Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Clostridium difficile-ассоциированной диареи. Клинические рекомендации. - Москва, 2017
Благодарю за внимание
