Қазақстан Республикасы Ғылым және жоғары білім министрлігі Тема: Б ауыр циррозы бар науқастарда тромбоцитопенияны түзету үшін көкбауыр артериясының эмболизациясын жүргізудің тиімділігі Руководитель: Искандирова Э.Д. Резидент: Хусанов И.Р
Кіріспе Тромбоцитопения (ТП) - бауыр циррозымен ( CPU) және кейбір деректермен ауыратын науқастар арасында жиі кездесетін гематологиялық асқыну, оның жиілігі 78% жетуі мүмкін [ Бауыр циррозында оның пайда болуының үш маңызды механизмі бар. Бірінші механизм-порталдық гипертензия аясында дамитын гиперспленизм, нәтижесінде көкбауырдың ұлғаюында қанның формалы элементтерінің, негізінен тромбоциттердің жинақталуы мен жойылуы орын алады [2 ]. Басқа механизмдер-сүйек кемігін вирустық инфекциямен немесе улы заттармен ( мысалы, алкоголь) басу және тромбоциттердің аутоиммунды зақымдануы [3, 4 ]. Развитие ТП вносит существенные изменения в лечебную тактику, поскольку ограничивает проведение ряда важных диагностических процедур и назначение необходимых лекарственных препаратов [5]. Действующие в настоящее время клинические рекомендации предполагают, что пациенты с тяжелой ТП не могут получать пегилированный интерферон в рамках базисной противовирусной терапии [6], и она должна быть прекращена при числе тромбоцитов <25 тыс / мкл. Также требуется коррекция дозы при числе тромбоцитов <50 тыс / мкл [7 ]. В этой работе проведен анализ эффективности проведения частичной эмболизации селезеночной артерии в городской больнице №2 г. Шымкент у больных с ЦП.
Жұмыстың мақсаты Бауыр циррозы бар науқастарда тромбоцитопенияны түзету үшін көкбауырдың эндоваскулярлық ішінара эмболизациясының тиімділігі мен қауіпсіздігін бағалау.
2021 жылы Philips azurion 7 B20 аппаратын (Нидерланды) сатып алғаннан бері және шетелде оқытылған жоғары мамандандырылған эндоваскулярлық хирургтардың көмегімен бірнеше инвазивті операциялар жүргізілді: өңештің гастроэзофагеальды тамырларының эмболизациясы және бауыр циррозы бар науқастарда көкбауыр артериясының эмболизациясы. Бірнеше инвазивті операцияға эндоваскулярлық хирург, гастроэнтеролог және гематолог құрамындағы консилиум шешіміне сәйкес, клиникалық және зертханалық көрсеткіштер бойынша, анамнезінде қан кету бар, гиперспленизм синдромы (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) көрінісімен, өңештің варикозды-кеңейюі 3-4 дәрежелер бар перифериялық қан анализінің көрсеткіштері төмен пациенттер жіберілді. Осы кезеңде гастроэзофагеальды веналардың эмболизациясы 14 науқасқа, артериясының эмболизациясы 30-дан астам науқасқа жүргізілді. Материалдар мен әдістер
2021 жылдың қыркүйегінен 2023 жылдың қаңтарына дейін № 2 қалалық ауруханада 31 ТЖС орындалды – 21 мен 74 жас аралығындағы 12 ер адам және 19 әйел ( орташа жасы 49,90 ± жас ). Геморрагиялық синдром болған жоқ. Процедура кезінде барлық пациенттерде тромбоциттер деңгейі <28 мың /мкл, орташа есеппен 59,44 ± (28-86) мың /мкл болды. Көкбауыр артериясының контрастын жүргізу кезінде артериялардың кеңеюі мен бұралуы ғана емес, сонымен қатар көкбауыр артериясының аневризмасы да анықталды. Өздеріңіз білетіндей, көкбауыр қан депосы және тромбоциттердің жойылуының негізгі орны болып табылады. Спленомегалияға байланысты порталдық гипертензияда (көкбауырдың ұлғаюы ) тромбоциттердің бұзылуының жоғарылауына байланысты тромбоцитопения жиі байқалады. Дегенмен, спленэктомия операциясы ашық және әртүрлі асқынулармен бірге жүруі мүмкін. Осы себептерге байланысты көкбауырдың бір бөлігін " өшіру " үшін эндоваскулярлық араласу жасалды - көкбауыр артериясының эмболизациясы. Бұл операцияда жергілікті анестезиямен катетер феморальды немесе радиалды артерия арқылы жасалады және көкбауыр артериясының үлкен тармағына жеткізіледі. Әрі қарай, бұл тармақтың люмені арнайы спиральдардың көмегімен жабылады. (Сурет.1,2)
При проведении контрастирования селезеночной артерии было обнаружено не только расширение и извитость артерий, но и аневризмы селезеночной артерии. Рисунок 1
Платиновая спираль с синтетическими волокнами. Рисунок 2 После эмболизации отмечается снижение кровотока в селезеночной артерии
Зерттеу нәтижелері Бауыр циррозы бар 31 пациентке көкбауыр артериясының эмболизациясы жүргізілді, оның ішінде 19 әйел және 12 ер адам. 21 жастан 74 жасқа дейін. Орташа жасы-49,9±. Көкбауыр артериясының эмболизациясының көрсеткіші анамнезінде варикозды қан кету, көкбауыр ауданы 100-ден 148 см2-ге дейінгі спленомегалия, лейкопениямен гиперспленизм синдромы 1,9х109/л дейін және тромбоцитопения 59, 44х10*9/л дейін,гепатогенді асцит болды. Контраст кезінде бір науқаста көкбауыр артериясының аневризмалары анықталды. Сондай-ақ, пациенттердің ультрадыбыстық зерттеу деректеріне динамикалық бақылаулар жүргізілді (3-6-12 айдан кейін), онда көкбауырдың мөлшері, көкбауыр артериясының және портал венасының диаметрлері қарастырылды. (1,2,3 Диаграмма)
Диаграмма 1. Динамика диаметров воротной вены и селезеночной артерии
Диаграмма 2. Динамика площади селезенки
Диаграмма 3. Динамика показателей периферической крови: тромбоцитов и лейкоцитов
Көкбауырдың рентгенэндоваскулярлық ішінара эмболизациясын қолданудың алғашқы тәжірибесі қысқа мерзімде процессор науқастарында ТП түзету үшін Әдістің қауіпсіздігі мен тиімділігін көрсетті. Көкбауыр артериясының араласуы порталдық гипертензия, гиперспленизм, көкбауыр артериясының аневризмасы және т.б. сияқты жағдайларды емдеуге арналған хирургияға балама болып табылады. ішінара эмболизация гиперспленизмнен туындаған тромбоцитопенияны емдеу үшін және спленэктомияға лайықты балама болып саналады. Қазіргі уақытта көкбауыр артериясының эмболизациясы кейбір емделушілерде басқа терапия түрлері орынсыз немесе мүмкін болмаған кезде порталдық гипертензияның негізгі салдарын емдеу үшін қолданылады. Көкбауыр артериясының эмболизациясы порталдық гипертензияны және порталдық гипертензияның ілеспе салдарын жеңілдету үшін қосымша емдеу әдістерімен бірге қолданылады. Көкбауыр қан ағымының төмендеуі бауыр жеткіліксіздігінің регрессиясына және ісіну-асциттік синдромның басылуына қол жеткізуге мүмкіндік береді. Өңеш пен асқазанның варикозды тамырларын эндоскопиялық байлаудан кейін көкбауыр артериясының эмболизациясын жүргізу өңеш пен асқазанның варикозды тамырларынан қан кету қаупін азайтады. Динамикалық бақылау деректері бойынша перифериялық қан көрсеткіштерінің жоғарылауы байқалады. Шымкент қаласының №2 қалалық ауруханасының қабырғаларында бауыр циррозы, порталдық гипертензия және гиперспленизм – көкбауыр артериясының эндоваскулярлық эмболизациясы, өңештің варикозды-кеңейтілген тамырларының эмболизациясы кезінде аз инвазивті орган сақтайтын операциялар орындалады. Бұл әдіс асцитті азайтуға көмектеседі, өңештің варикозды тамырларынан қан кетуді тоқтатады, өмір сапасын жақсартады және бауыр трансплантациясына дейін науқастың өмірін ұзартады Қорытынды
Использованная литература 1. D'Amico G., de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 3: 599612. 2. D'Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 1: 217-31. 3. de Franchis R., Dell'Era A., Primignani M. Diagnosis and monitoring of portal hypertension. Dig Liver Dis 2008; 40: 3127. 4. Gangireddy-dy V.G., Kanneganti P.C., Sridhar S. et.al Management of thrombocytopenia in advanced liver disease Canad /Gastroenterol Hepatol 2014; 28(10). 558-594. 5. Wang W.I., Tang Y., Zhang Y., Chen Q. Prevention and treatment of hemorrhage during laparoscopie splenectomy and devascularization for portal hypertension. Huazhong Univ Sci Technolog Med 2015; 35 (1): 99-104. 6. Ding B.S., Nolan D.J., Butler J.M. et al. Inductive angiocrine signals from sinusoidal endothelium are required for liver regeneration. Nature 2010; 468:310-315. 7. Dwivedi M.K., Pal R.K., Dewangal., Nag. Efficacy of partial splenic embolisation in the management of hypersplenism. Indian / Radiollmag 2002; 12: 371-374. 8. Clark W., Hernandez J., McKeon Betal. Surgical shunting versus transjugular intrahepatic portasystemic shunting for bleeding varices resulting from portal hypertension and cirrhosis: a meta-analysis. Amer Surg 2010; 76: 857-864.
9. Liu J., Zou Y., Chang W. Esophageal and gastric variceal bleeding in the prevention of early rebleeding given enteral nutrition value after endoscopic variceal ligation and treatment. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2015; 23 (1]: 46-49. 10. Trasancos E.C. Stomal varices: An unusual cause ofKbleeding in patients with portal hypertension. Rev Esp Enferm Dig 2015; 11. Кулеша В.Ф. Портальная гипертензия. Благовещенк: Амурская государственная медицинская академия; 2011. 12. Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., Любивый Е.Д., Фандеев Е.Е., Сысоева Е.П. и др. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5:1:83-84 13. Paguet KJ, Kuhn R. Prophylactic endoscopic sclerotherapy in patients with liver cirrhosis, portal hypertension, and esophageal varices. Hepato-Gastroenterol. 1997;44:625-636. 14. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Овчаров А.Н. Эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Хирургия. 2006;1:44-48. 15. Maddison FE. Embolic therapy of hypersplenism. Invest Radiol. 1973;8:280-281. 16. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени. Хирургия. 2000;3:18-20.
