Этиология, патогенез, клиника, лечение
эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся комплексом негативных, прежде всего, утратой единства психических процессов, продуктивных симптомов, а также постепенно формирующимся характерным изменением личности.
распространенность в популяции устойчиво составляет около 1 % шизофрения по оценке глобального бремени болезней в мире входит в десятку наиболее частых причин, приводящих к стойкой нетрудоспособности (инвалидности) в популяции лиц молодого возраста (15–44 лет) (данные ВОЗ) шизофрения является одним из самых затратных для общества заболеваний, доставляющих неизмеримые страдания не только больным, но и их близким ( в России – 4980 млн. руб в год, 40% психиатрического бюджета уходит на лечение больных шизофренией)
Шизофренией страдает 45 млн. человек в мире Среди больных мужчин – 54%, женщин – 46% Средний возраст начала болезни у мужчин – 18-25 лет, женщин – 25-30 лет 20-30% больных при адекватной терапии достигают степени социального выздоровления с минимальными симптомами Сопутствующие заболевания (ИБС, диабет 2 типа), суицидальные тенденции (13%) сокращают продолжительность жизни больных, которая на 10 лет меньше, чем в популяции
Шизофрения – это полиэтиологичное заболевание, в возникновении которого большое значение имеют 4 фактора: генетический биологический экзогенно-органический психосоциальный
Генетические факторы Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении В семьях, имеющих больных шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 17% случаев. Если шизофренией страдали оба родителя риск возрастает до 46%.
Генетические факторы Полигенная теория наследования шизофрении больше согласуется с клиникой болезни Заболевание может проявиться при отсутствии его у обоих родителей Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть У больных тяжелой шизофренией больше родственников, больных шизофренией Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца
Структурные изменения мозга : увеличение желудочков мозга, уменьшение размеров мозга, гипокампа, нарушение связи между отделами мозга (лобной области с другими частями мозга) В этиопатогенезе шизофрении, помимо процесса нарушения нейронального развития, имеет место нейродегенеративный процесс.
Нейрохимические изменения: чрезмерная дофаминэргическая активность в ЦНС, также вовлечены такие нейромедиаторы, как серотонин, норадреналин, глутамат, ГАМК
Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Нигростриарный путь - д вигательная регуляция Тубероинфундибулярный путь - р егуляция пролактина Мезокортикальный путь - о бучение и память Повышение а ктивности : продуктивная симптоматика Мезолимбический путь - эмоции Дофаминовая гипотеза шизофрении (А.Carlsson, 1963-1987 ) Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
Вирусные и иммунные факторы: Сезон рождения – зима, ранняя весна Активация врожденного иммунитета (присутствие в крови маркеров воспаления, активация иммунных клеток в сыворотке, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и др.) Эндокринные факторы: изменение секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы
Перинатальное повреждение головного мозга Повреждение головного мозга в раннем детстве Дизонтогенез (диспластичное телосложение, атипичная дерматоглифика, аномалии в строении мозга) Злоупотребление ПАВ (амфетаминов)
Занимают подчиненное положение, поскольку биологическая природа болезни очевидна Стрессовые факторы Роль семьи, отношений между ее членами «Шизофреногенная» мать Воспитание по типу «двойного зажима»
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ АУТИЗМ АПАТИЯ АБУЛИЯ АМБИВАЛЕНТНОСТЬ АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ) НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)
Непрерывнотекущая шизофрения - Юношеская злокачественная - Параноидная (среднепрогредиентная) - Вялотекущая (малопрогредиентная) Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно-кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба
Непрерывнотекущая шизофрения
Рекуррентная (периодическая) шизофрения
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Сочетание расстройств, отражающих непрерывный характер процесса и приступов Приступообразное течение
Простая форма Параноидная форма Гебефреническая форма Кататоническая форма
Простая форма Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация) Постепенное появление и углубление негативных симптомов ( апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия) Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения
Преобладание стойкого бреда преследования, воздействия, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений и ревности Псевдогаллюцинации угрожающего, императивного характера, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусовые или другие телесные отношения
Паранойяльный синдром (систематизированный бред) Синдром Кандинского-Клерамбо (бред отношения, преследования, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации) Парафренный синдром (бред величия)
Виктор Хрисанфович Кандинский (1849-1889) Бред преследования и воздействия Псевдогаллюцинации Проявления психического автоматизма : - Идеаторные (ассоциативные) автоматизмы - Сенсорные автоматизмы - Моторные автоматизмы
Чувство вкладывания, отнятия мыслей Ощущение постороннего вмешательства в течение мыслей Обрывы (шперрунг), наплывы мыслей (ментизм) Впечатление, что мыли становятся известны окружающим (симптом открытости) Беззвучное повторение мыслей больного (эхо мыслей) Насильственная внутренняя речь
Неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии ), а иногда естественные ( тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание ), кажутся «сделанными» специально вызванными
Больной считает, будто некоторые его движения совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны Двигают их конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают возможности произвольных движений
Первичный систематизированный интерпретативный бред (ревности, преследования, ипохондрический и др.) Аффективная напряженность Обстоятельность мышления Стеничность Имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, факты трактуются односторонне Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются
Фантастический бред величия Вербальные псевдогаллюцинации Бред преследования и воздействия Симптомы психического автоматизма Аффективные расстройства (гипоманиакальный или эйфорический оттенок настроения)
впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте неадекватность, эмоциональная сглаженность дурашливость, манерность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения, расторможенность влечений разорванная речь с неологизмами полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики Специфика психического дефекта – апато-абулическая симптоматика и интеллектуальная недостаточность
Двигательные расстройства (ступор или возбуждение) Резко повышенный тонус мышц (восковая гибкость, ригидность, застывание) Негативизм и мутизм Импульсивные поступки, кататоническое возбуждение Пассивная подчиняемость Эхо-симптомы (эхопраксия, эхолалия, эхомимия) Отказ от приема пищи Может быть онейроид
Редкость кататонической и гебефренической форм Преобладание параноидной формы Широкий круг расстройств тревожно-депрессивного спектра Тенденция к периодичности течения Редуцированные варианты галлюцинаторно-бредового синдрома
Шизоаффективный психоз Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения – неврозоподобная, психопатоподобная) Фебрильная шизофрения
Позднее начало болезни Отсутствие наследственной отягощенности Острое начало заболевание Гармоничное развитие в детском возрасте Преобладание продуктивной симптоматики Хороший уровень профессионального и социального функционирования Возникновение психоза после стресса или действия экзогенных факторов Активное сотрудничество с врачом – тяжесть дефицитарных изменений после 15 лет болезни в 80% наблюдений зависит от длительности нелеченного эпизода в начале заболевания
Купирующая терапия 4-12 недель. Долечивающая или стабилизирующая терапия(коррекция негативной симптоматики, когнитивных нарушений и восстановление прежнего уровня социальной адаптации) 3-9 месяцев Противорецидивная (поддерживающая) терапия более 1 года
Ухудшение Отсутствие симптомов Симптомы легкие или < Диагностический порог Разрешение 6 месяцев Порог нормы Обострение Клин. ответ РЕМИССИЯ Peuskens J & Kane J. In preparation. состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза
"Я хочу танцевать, рисовать, играть на рояле, писать стихи. Я хочу всех любить - вот цель моей жизни. Я люблю всех. Я не хочу ни войн, ни границ. Мой дом везде, где существует мир. Я хочу любить, любить. Я человек, Бог во мне, а я в Нем. Я зову Его, я ищу Его. Я искатель, ибо я чувствую Бога. Бог ищет меня, и поэтому мы найдем друг друга. Бог Нижинский". "Из Дневника".
"Его лицо, оставшееся в памяти тысяч зрителей сияющим, как у молодого бога, теперь было серым, обвисшим,...только изредка отблеск бессмысленной улыбки блуждал по нему....Дягилев поддерживал его под руку, помогая преодолеть три лестничных марша, ведущих вниз... Тот, кто когда-то, казалось, мог беззаботно летать над крышами домов, теперь едва переступал со ступеньки на ступеньку обыкновенной лестницы. Взгляд, которым он мне ответил, был бессмысленным, но бесконечно трогательным, как у больного животного".
Художник Уилиам Курелек. Был болен шизофренией с детства
Современная концепция шизофрении не является завершением нозологических исканий психиатрии в этой области психозов, а лишь предварительным результатом клинической договоренности Ф. Кронфельд Будьте здоровы!
