Кора почки Капсула Мозговое вещество Малая чашечка Большая чашечка Почечная колонна Почечная пирамида Почечный сосочек Почечная вена Почечная артерия Почечная лоханка Мочеточник
Экскреция конечных продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин) Экскреция избытка органических веществ (глюкоза, аминокислоты) Контроль водно-электролитного баланса (Na, K, Mg, Cl, HCO 3, PO 4 ) Контроль кислотно-щелочного баланса ( реабсорбция HCO 3, экскреция H + ) Продукция гормонов и биологически активных веществ (ренин, простагландины, кинины, эритропоэтин, активная форма D 3, урокиназа)
Клубочковая фильтрация Канальцевая реабсорбция Канальцевая секреция Синтез новых соединений
Просвет капилляра Эпителиальная клетка (подоцит) Отростки подоцита Базальная мембрана Эндотелиальная клетка Мезангиальная клетка Мезангиальный матрикс
Сосудистый полюс Афферентная артерия Ток крови Эфферентная артерия Ток крови Клубочек Париетальный листок Полость клубочка Подоциты висцерального листка Сосудистый клубочек Ток мочи Проксимальный извитой каналец Мочевой полюс
Давление в капилляре (ВР) Коллоидное осмотическое давление (СОР) Давление в капсуле (СР) Фильтрационное давление ( NFP )
Жалобы больного Анамнез болезни Анамнез жизни Физическое исследование больного Лабораторные методы обследования Инструментальные методы обследования
Общие (слабость, головная боль, одышка, лихорадка, тошнота, диарея, зуд, артриты, геморрагии) Отеки (прежде всего на лице) Изменение диуреза - олигурия (<500 мл/ сут ) - анурия (<100 мл/ сут ) - ишурия (острая задержка мочи) - полиурия (>2 л/ сут ) - никтурия (преобладание ночного диуреза) Боли -в поясничной области (о. пиелонефрит, ОГН, инфаркт почки, почечная колика, паранефрит, нефроптоз) -в низу живота (мочевой пузырь) -в промежности (простата) Расстройства мочеиспускания (дизурия): болезненное, учащенное (поллакиурия), затрудненное ( странгурия ), недержание мочи Изменение вида мочи: красная ( макрогематурия ), «мясные помои», мутная, песок, конкременты
Ограничение приема жидкости Жаркая и сухая погода Лихорадка Острая почечная недостаточность Гиповолемия Дегидратация Шок Острый гломерулонефрит Обстукция мочеточников 2-х сторонняя Нарушение функции детрузора Олигоурия ( < 500мл/сут)/анурия ( < 100мл/сут)
Нагрузка объемом употребление большого количества жидкости Утрата концентрационной функции хроническая почечная недостаточность Повышенное осмотическое давление глюкозурия (сахарный диабет) Дефицит антидиуретического гормона несахарный диабет Форсированный диурез терапия диуретиками
История заболевания -переохлаждение -инфекция (стрептококковая, вирусы, ВИЧ, сифилис, туберкулез, лептоспироз, геморрагическая лихорадка, малярия) -аллергические реакции -гестоз беременных, выкидыши -лекарственные препараты (анальгетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические) -злоупотребление алкоголем,наркотиками
История жизни - перенесенные/сопутствующие заболевания : хр. тонзиллит, АГ, СД, подагра, заболевания печени, онкология, хр. гнойные заболевания, туберкулез, системные заболевания (СКВ, РА, системные васкулиты) и др. - профессиональный анамнез : контакт с радиацией, бензолом, растворителями, углеводородами, тяжелыми и редкими металлами, ядами - семейный анамнез (поликистоз почек, с-м Альпорта, с-м Фанкони и т.д.)
Осмотр (отеки, цвет кожи, геморрагии, с-м «бабочки», сетчатое ливедо, следы расчесов, стигмы дисэмбриогенеза) Пальпация -почек (опухоль, нефроптоз, киста, поликистоз) -наполненного мочевого пузыря Перкуссия -с-м поколачивание, с-м Пастернацкого («+» при пиелонефрите, паранефрите) -наполненный мочевой пузырь Аускультация (систолический шум при стенозе почечных артерий)
Пальпация правой почки
Пальпация левой почки
Симптом поколачивания
Аускультация почечных артерий
Исследование мочи общий ан. мочи ан. мочи по Нечипоренко (в 1мл Эр<1000, Л<2000) ан. мочи по Зимницкому (1005-1025, ДД2/3, НД1/3) посев мочи на микрофлору (бактериурия>10 5 КОЕ/мл) суточная протеинурия ( N < 0,05 г/сут ) микроальбуминурия (30-300 мг/сут) биохимический ан. мочи
Клинический ан. крови Биохимический ан. крови общий белок и электрофорез белков креатинин, мочевина мочевая кислота холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ электролиты (калий, натрий, кальций) глюкоза КЩС
Иммунология АСЛО, СРБ при остром гломерулонефрите комплемент, АНФ, LE -клетки, Ig A, M, G при системной красной волчанке (СКВ) АНЦА при гранулематозе Вегенера; антитела к базальной мембране при синдроме Гудпасчура; антитела к кардиолипинам при антифосфолипидном синдроме; маркеры HBV и HCV, криоглобулины при гепатитах и циррозах
Селективная (белки с низкой молекулярной массой - альбумин) Неселективная (средне- и высокомолекулярные белки) Клубочковая Канальцевая ( < 2г/сут, низкомолекулярные белки – ß 2- микроглобулин) Протеинурия переполнения (миеломная болезнь) Протеинурии функциональные -ортостатическая -напряжения -лихорадочная -идиопатическая
Индексация по степени Показатель, метод оценки Норма или незначительно повышен (А1) Умеренно повышен (А2) Значительно повышен* (А3) Альбумин в моче СЭА (мг / сут) <30 30-300 > 300 Ал/Кр мочи (мг/ г) <30 30-300 > 300 Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 > 30 Общий белок в моче СЭБ (мг /c ут ) <150 150-500 > 500 Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 > 500 Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 > 50 СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭБ- суточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатинин Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. 2011; http://journal.nephrolog.ru/ckd/
Гематурия как результат паренхиматозного заболевания почек Продолжительная Безболезненная Микрогематурия (иногда макрогематурия) Двухсторонняя Эритроцитарные цилиндры в моче, дисморфные Эр Гематурия при заболевании мочевыводящих путей Интермиттирующая Связана с болью в области почек Макрогематурия Односторонняя Изоморфные эритроциты
Гематурия Гемоглобинурия : при гемолизе. Красная моча, положительный тест на наличие крови, но при микроскопии эритроцитов нет Миоглобинурия : при рабдомиолизе. Очень темная или черная моча. Положительный тест на кровь, но при микроскопии эритроцитов нет Лекарства : фенолфиалеин (p озовая ), сенна (оранжевая), рифампицин (оранжевая), L- допа (темная); свекла Порфирия (при стоянии моча становится темной)
Системные Пурпура Нарушения системы свертывания, включая прием антикоагулянтных препаратов Почечные Инфаркт/ папилярный некроз T равма T уберкулез Камни Опухоли почек Опухоль Вильмса (у детей) Гломерулонефрит Постренальные Уролитиаз Опухоли мочеточников Опухоли мочевого пузыря (карцинома) Туберкулез мочевого пузыря Цистит Аденома простаты
Лейкоцитарная формула мочи (в норме ~ нейтрофилы – 80 %, лимфоциты – 20 %) Лимфоциты > 20% активный волчаночный нефрит - подострый ГН обострение ХГН нефротический синдром при амилоидозе интерстициальный нефрит отторжение трансплантата Нейтрофилы 90-100% Инфекция мочевых путей Макрофаги Амилоидоз Эозинофилы 5-60% -лекарственный нефрит -интерстициальный нефрит -быстропрогрессирующий ГН - Ig A - нефропатия
Образуются в канальцах, белковую основу составляет мукопротеин Тамма-Хорсфалла (маркеры поражения почечной паренхимы) Гиалиновые : появляются при физ. нагрузке, лихорадке, протеинурии Эритроцитарные : появляются при гломерулонефритах и гломерулопатиях Лейкоцитарные : появляются при остром пиелонефрите, интерстициальном нефрите, канальцевом некрозе Восковые и зернистые: свидетельствуют о тяжелом поражении почек
Кристаллы мочевой кислоты Кристаллы карбоната кальция Кристаллы оксалатов
Метод Комментарии Мочевина сыворотки Постоянно меняется скорость образования и экскреции, зависит пищевого рациона Креатинин сыворотки Более надежен, чем мочевина Малоинформативен при незначительных изменениях СКФ, зависит от мышечной массы Клиренс* креатинина Достаточно надежный суррогатный метод, но зависит от правильного сбора мочи (24 часа) и уровня секреции его в канальцах Клиренс* р адиофарм препаратов: Лучшие суррогатные методы в клинической практике. Дорогие. 51 Cr-EDTA (этилендиамин тетрауксусная кислота) 99 mTc-DTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота) 125 I-иоталамат Клиренс* инулина Результат близок к реальному значению СКФ, но Требует постоянного в/в введения инулина Многократный забор проб крови и мочи Используется только в научных исследованиях *Клиренс – очищение N объема крови от какого-либо вещества за единицу времени,мл/мин
Креатинин сыворотки Скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина – очищение N объема крови за единицу времени, мл/мин)
На уровень сывороточного креатинина не влияет скорость почечного кровотока или диета Повышение креатинина крови почти всегда указывает на ухудшение функции почек (снижение СКФ) Вследствие того, что креатинин является продуктом метаболизма мышечной ткани, выраженное снижение мышечной массы (кахексия) может приводить к снижению креатинина сыворотки Тяжелые физические упражнения могут временно повышать креатинин на 0.5 мг / дл Зависит от метода определения (метод Яффе может завышать его значение)
Креатинин фильтруется в клубочках и лишь до 10-15% его секретируется в канальцах Клиническое использование для оценки функции почек Беременность Нестандартные размеры тела Тяжелая белково-энергетическая недостаточность Заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия Вегетарианская диета Быстро меняющаяся функция почек Мониторинг при терапии нефротоксичными препаратами Определение дозы препаратов с почечным путем выведения при почечной недостаточности Решение вопроса о начале заместительной почечной терапии
CrCl = ( Uv ) х ( Ucr ) / ( SCr ) х (1440) x 1.73 m 2 / ППТ Uv = объем мочи за 24 часа Ucr = концентрация креатинина в моче SCr = концентрация креатинина в сыворотке 1440 – количество минут в сутках ППТ – площадь поверхности тела CrCl – клиренс креатинина в мл/мин
(140- возраст ) х масса тела ( кг ) х 88 72 хсыв. креатинин ( мкмоль /л) Для женщин результат умножается на о.85 Данный метод не может использоваться у пациентов с низкой мышечной массой, находящих на малобелковой или вегетарианской диете, при беременности и отечном синдроме
Расчетная формула Формула Кокрофта-Гаулта MDRD Публикация, N набл. 1976 г. ( N=249) 1999 г. (N=1628) Характеристика группы М ужчин ы с КК* 30-130 мл / мин Пациенты с нарушенной функцией почек Стандартизация по площади поверхности тела нет есть Учитывает расовую принадлежность нет да Комментарий Систематически КК* (не учитывает канальцевую секрецию) Менее точна у пожилых и при ожирении Более точно определяет функцию почек СКФ в популяции без нарушения функции почек Stevens LA. N Engl J Med. 2006:2473-2483 *КК – клиренс креатинина
Креатинин Цистатин Постоянная скорость образования/синтеза Нет < вариабельность Свободная клубочковая фильтрация Да Да Отсутствует канальцевая секреция/реабсорбция Нет Реабсорбция есть Секреции нет Отсутствует внепочечная элиминация Нет Только при высоких концентрациях Определение доступно, просто, дешево Да Нет Stevens LA. N Engl J Med. 2006:2473-2483 Цистатин С более информативный маркер при нормальной и незначительно СКФ У пожилых и больных СД цистатин С оказался лучшим предиктором развития СН по сравнению с уровнем креатинина Динамично меняется по сравнению с креатинином при остром нарушении функции почек, что дает ему большие преимущества в ранней диагностике ОПП Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является маркером снижения СКФ, а в моче указывает на канальцевую дисфункцию Разработаны формулы для расчета СКФ по сывороточному уровню цистатина С и креатинина-цистатина С
Ультразвуковые - УЗИ почек (форма, размеры, положение, ЧЛС, объемные образования,конкременты) - УЗИ мочевого пузыря -УЗДГ почечных артерий (стеноз почечных артерий) Цистоскопия (опухоли мочевого пузыря, обструкция мочевых путей, гематурия)
Рентгенологические - обзорная рентгенография (тени конкрементов) - экскреторная урография (визуализация почек, ЧЛС, мочевыводящих путей, оценка функции) - КТ, МРТ (опухоли, кисты) - ангиография (выявляет стеноз почечных артерий, опухоли, тромбоз почечных вен, нарушение функции) Радионуклидные - оценка формы, размера и функции каждой почки -«каптоприловая проба» при подозрении на стеноз почечной артерии
Пиелоуретероэктазии справа (экскреторная урография)
Бессимптомные камни мочевого пузыря
Проходимость артерии восстановлена после стентирования
Нормальная накопительно-выделительная функция обеих почек. СКФ 70 мл/мин
Правосторонний нефроптоз. Тяжелое (слева) и умеренное (справа) нарушение накопительно-выделительной функции почек. Слева – до лечения, СКФ 35 мл/мин, справа – после, СКФ 49 мл/мин.
Показания -о. почечная недостаточность неясного генеза -хр. почечная недостаточность при нормальных размерах почек -нефротический синдром -почечная гематурия не уточненного генеза Противопоказания -нарушение свертываемости -тяжелая АГ -единственная почка -нефросклероз -кома, психоз
Минимальные изменения клубочков Фокально-сегментарный гломерулосклероз Мембранозная нефропатия Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит Диффузный пролиферативный гломерулонефрит Экстракапиллярный гломерулонефрит Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит Диабетическая нефропатия Амилоидоз почек Гипертонический нефроартериолосклероз
Нормальный клубочек Постстрептококковый гломерулонефрит: много клеточных ядер вследствие пролиферации клубочковых клеток
Электронная микроскопия почечного клубочка в норме Постстрептококковый ГН: при электронной микроскопии видны характерные отложения в виде «горбов» на БМК
