Ятманов Н.В. 616 гр.
Определение Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций
Чаще встречается : У мужчин, чем у женщин, Справа, чем слева В возрасте 25 – 30 лет или 50 – 70 лет Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у высоких худых юношей и мужчин до 30 лет Эпидемиология
По этиологии 1. Первичный Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких Вызванный отрывом плевральной спайки 2. Вторичный
Заболевания дыхательных путей Интерстициальные заболевания ХОБЛ легких Муковисцидоз Саркоидоз Бронхиальная астма Идиопатический легочный фиброз Гистиоцитоз X Инфекционные заболевания легких Лимфангиолейомиоматоз Пневмония Pneumocystis carinii Туберкулез Опухоли Абсцедирующая пневмония Рак легкого Саркома Системные заболевания соединительной ткани Другие Ревматоидный артрит Эндометриоз Анкилозирующий спондилит Полимиозит/дерматомиозит Системная склеродермия Синдром Марфана Синдром Элерса – Данло Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса
Классификация спонтанного пневмоторакса Двусторонний Впервые выявленный Рецидивный Неосложненный Осложненный Клапанный = напряженный Кровотечение Гемоторакс Пневмомедиастинум Эмфизема Ригидный Инфицированный По стороне Правосторонний Левосторонний
По степени коллапса легкого Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы) Ограниченный (на 1/3 объема) Средний (на 1/2 объема) Большой (более чем на 1/2 объема) Тотальный (коллапс всего легкого) Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)
Острая боль и тяжесть в половине грудной клетки Одышка Чувство нехватки воздуха Сухой кашель Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе.
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.
Лабораторные исследования ЭКГ Рентгенография Компьютерная томография Диагностическая торакоскопия
отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса ; визуализация очерченного края коллабированного легкого; При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы: смещение средостения; изменение положения диафрагмы.
Цели лечения спонтанного пневмоторакса: расправление легкого; прекращение поступления воздуха в плевральную полость; предотвращение рецидивов заболевания;
консервативный - динамическое наблюдение; плевральная пункция; дренирование плевральной полости; химический плевродез через плевральный дренаж; оперативное вмешательство.
клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом; обезболиванием, кислородотерапия профилактическая антибактериальная терапия.
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III – IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха.
Виды торакоскопических операций при спонтанном пневмотораксе Применяемые операции: 1. Только дренирование 2. Только химический плевродез 3. Электрокоагуляция булл 4. Лигирование булл эндопетлей 5. Прошивание булл ручным швом 6. Резекция сшивающим аппаратом 7. Плеврэктомия 8. Резекция в сочетании с плеврэктомией Прошивание буллы Резекция аппаратом Echelon Плевродез Коагуляция буллы Лигирование буллы
Показания при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, у пациентов старше 50 лет
дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии. Способы стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера ) или с помощью зажима. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха.
Виды операций, облитерирующих плевральную полость Механический плевродез – плевроабразия Химический плевродез – тетрациклины, 4% сода, 40% глюкоза «Клеевая» облитерация – фибриноген, медицинский клей Плевродез тальком Электрокоагуляция плевры – плевродеструкция Аргоно-плазменная коагуляция плевры Плеврэктомия Плевродез тальком Плевродеструкция электрокоагуляцией Плеврэктомия
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.
