Столбняк – особо тяжёлая, острая, сапрозоонозная бактериальная инфекция с контактным механизмом передачи, характеризующаяся приступами генерализованных судорог на фоне мышечного гипертонуса. Летальность при этом заболевании достигает 85% после появления симптомов, даже не смотря на адекватное лечение.
Возбудитель столбняка – бактерия Clostridium tetani.
Главная отличительная особенность возбудителя – наличие самого сильного в мире экзотоксина, по силе он уступает лишь ботулиновому токсину. Его минимальная смертельная доза – 2нг/кг. Этот экзотоксин состоит из двух фракций – тетаноспазмин и тетанолизин. Тетанолизин выделяется из клеток возбудителя с первых дней, разрушает эритроциты, тем самым вызывая гемолиз, и подавляет фагоцитоз. Это предопределяет быстрое проникновение возбудителя к цели (нервная система), что значительно сокращает инкубационный период и делает развитие симптомов более стремительным. Тетаноспазмин – выделяется только при распаде возбудителя ( т.е после фагоцитоза) и приводит к неконтролируемым мышечным сокращениям.
Возбудитель столбняка один из самых выносливых, т.к образует спору (она округлой формы, больше диаметра клетки, расположена терминально, что придаёт возбудителю сходство с «барабанной палочкой») при неблагоприятных условиях и при доступе кислорода. В испражнениях, почве и на различных заражённых предметах споры сохраняются десятки лет, поэтому почва является неиссякаемым резервуаром столбняка. Гибнет в течении 14 часов от 1% раствора сулемы, формалина и 5% раствора фенола. К действию УФИ устойчив.
Источник – почва и многие виды животных, в пищеварительном тракте которых обнаружен столбнячный возбудитель.
Путь – контактный, заражение через повреждённый кожный покров или повреждённые слизистые. В основном, входными воротами инфекции считают: огнестрельные, колотые, резанные раны, занозы, потёртости, ожоги, обморожения, травмированные родовые пути и пупочные ранки в антисанитарных условиях.
Инкубационный период может длиться от 1 дня до нескольких месяцев, но наиболее часто 3-14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.
Судорожный период начинается с момента действия тетаноспазмина. Сначала симптомы развиваются в месте внедрения, в виде тупых и тянущих болей с мышечными подёргиваниями, потом симптомы постепенно приобретают более распространённый характер, захватывая всё более обширные мышечные участки, с соблюдением строгой этапности : 1.Тризм – тоническое напряжение жевательных мышц, сначала затрудняющее закрыванием рта, а после - делающее невозможным размыкание зубов.
2. Сардоническая улыбка одновременно выражающая и плачь и иронию, но иногда её ещё называют злобно-насмешливой;
3. Дисфагия – затруднение глотания вследствие спазма глотательных мышц это приводит помимо истощения к гиперсаливации (обильное слюнотечение, без возможности сглатывания ). 4. Гипертонус мышц затылка, спины и живота, с захватом мышц конечностей (рук и ног). Распространение мышечного гипертонуса идёт по нисходящему типу и, из-за того, что тонус мышц спины развит сильнее, чем живота, то возникает опистотонус, реже – эмпростотонус (при сильно развитом брюшном прессе, в результате вид больного как при сильных болях в животе).
Опистотонус – вид максимально разогнутого тела, в результате гипертонуса мышц разгибателей, сгруппированных большей частью на задней поверхности туловища (мышцы затылка и спины, разгибательные мышцы конечностей), больной выгибается в виде дуги, с опорой на затылок и пятки.
Эти судороги могут возникнуть в результате любых, даже самых незначительных раздражителей – тактильных, слуховых, зрительных. На момент этих невероятно болезненных судорожных приступов человек остаётся в полном сознании и, при присоединении декомпенсации со стороны органов и систем, наступает медленная и мучительная смерть, но человек до самого конца остаётся в сознании.
5. Захват тоническим напряжением межрёберных мышц, диафрагмы и голосовой щели. С этого момента высок риск летального исхода из-за остановки дыхания в результате спазма дыхательной мускулатуры или в результате непосредственного поражения дыхательного и сосудодвигательного центра в продолговатом мозге.
6. Формирование полиорганной недостаточности возможно как на высоте клинических проявлений, так и в виде следствия после перенесённого заболевания. Изменения со стороны КЩС (кислотно-щелочного состояния крови), также со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: • ↑АД, тахикардия с возможным развитием аритмии; • из-за остановки дыхания развивается цианоз.
З аболевание протекает стремительнее и смерть наступает ещё до наступления типичных клинических проявлений. Вначале у ребёнка нарушается акт глотания и сосания, наблюдается отказ от груди. Тетанические судороги сопровождаются криком, тремором нижней губы/ подбородка и языка, присоединяется непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Во время приступа также наблюдается цианоз и блефароспазм (спазм век – как сильное зажмуривание). Возникает у новорождённых, матери которых не были привиты, т.е те дети которые не получили пассивный иммунитет от матерей.
переломы костей, отрыв и разрыв мышц, мышечные контрактуры, разрывы суставов. вторичные бактериальные инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис, ателектаз лёгких). абсцессы и флегмоны в воротах инфекции. Заболевание часто заканчивается летальным исходом.
Зачастую достаточно клинических данных (осмотр), т.к полная клиника развивается в течении 1-3 суток, с сохранением строгой этапности. Бактериологическая диагностика (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей). Серологическая диагностика не проводится,т.к в данном случае нарастания титра антител не происходит из-за того, что даже минимальная летальная доза возбудителя не вызывает иммунного ответа.
Лечебно-охранительный режим, помогающий уменьшить частоту судорожных приступов. Больных помещают в изоляционные палаты, таким образом предотвращая контакт с внешними раздражителями. В питании необходимо перейти на зондовое и/или парентеральное питание (через капельницу) специальными питательными смесями, смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание составляется из расчёта 2500-3000ккал/ сут. При частых судорогах проводят диагностику КЩС и в последующем корректируют питание, т.к при судорогах возникают большие энерготраты. Лечение проводят только в реанимационных отделениях, т.к практически все препараты находятся в списке группы А, также необходим динамический контроль за лабораторными изменениями и больной находится на аппаратах ИВЛ (искусственной вентиляции легких), их обязательно катетеризируют ( т.к акт мочеиспускания грубо нарушен).
К этиотропным препаратам относят: противостолбнячный иммуноглобулин противостолбнячная очищенная концентрированная сыворотка. Их используют только при подозерении на заражение, пока симптомов еще не видно. Патогенетическая терапия: миорелаксанты, противосудорожные средства, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, барбитураты, β- адреноблокаторы для уменьшения влияния симпатической нервной системы. При длительном тяжёлом течении антибиотики для профилактики/лечения пневмонии и сепсиса.
Неспецифическая: профилактика травматизма обработка раневых поверхностей.
Специфическая профилактика: плановая активная иммунизация детей и взрослых экстренная посттравматическая профилактика. Активная иммунизация населения, начинается с 3 месячного возраста→ в 4,5 месяца→ в 6 мес → 18 месяцев первая ревакцинация→ в 7 лет вторая ревакцинация→ в 14 лет вторая ревакцинация→ ревакцинация каждые 10 лет от момента последней вакцинации. Можно вакцинироваться следующими вакцинами: АКДС, АДС-М, Инфанрикс.
Экстренную профилактику столбняка проводят при: - травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; - обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени; - проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; - внебольничных абортах; - родах вне медицинских учреждений; - гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах; - укусах животными. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
