Работу выполнила студентка ПФ 4 курса 8 группы Мамишова Г.А
ЯБЖ – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) – в подслизистый слой.
Показано, что 11 - 14% мужчин и 8 - 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ. В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах, так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США – более 16500 пациентов.
Основными функциями желудка являются : химическая и физическая обработка пищи, депонирование химуса и его постепенная эвакуация в кишечник. Желудок также принимает участие в промежуточном обмене веществ гемопоэзе, водно-солевом обмене и поддержке кислотно-щелочного равновесия (КЩР).
Наследственная предрасположенность Острые и хронические стрессовые ситуации Алиментарный фактор Злоупотребление алкоголем, кофе, курение Влияние лекарственных средств Инфицирование Н.Р. Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ:
генетические; алиментарные; нервно-психические; медикаментозные; инфекционные
К настоящему времени доказаны следующие основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и изучены патофизиологические механизмы ее развития: Генетическая предрасположенность. Наличие хронического гастрита и дуоденита. Инфицирование хеликобактер пилори и кандидами. Нарушение режима питания и несбалансированное питание. Злоупотребление лекарственными препаратами, обладающими ульцерогенным действием (НПВН, кортикостероиды) Курение и употребления алкоголя.
Патогенез Под воздействием метеорологических факторов нарушается функциональное состояние коры головного мозга. В результате повышается активность парасимпатической нервной системы, нарушается моторика желудка и двенадцатиперстной кишки,усиливается секреция желудочного сока,угнетается образование слизи и защитной пленки на ее поверхности.В желудке развивается дистрофический процесс. Этому способствует Хеликобактер пилори.
Хеликобактерная инфекция. Гиперпродукция соляной кислоты. Проульцерогенные алиментарные факторы. Обратная диффузия водородных ионов. Гастродуоденальная дисмоторика, ДГР Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка Снижение моторной функции желудка и длительная задержка желудочного содержимого Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь. Экзогенные факторы: этанол, НПВС, составляющие табачного дыма.
обострения; рубцевания ( эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца); ремиссии; наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.
Желудочно-кишечное кровотечение Перфорация полого органа Рубцовый стеноз Пенетрация Малигнизация
Общая характеристика Поражение кардиальной части желудка Малой кривизны Пилорического отдела Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Язва луковицы Язва постлуковичного отдела Язва неуточненной локализации
В зависимости от локализации выделяют: язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала); язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела); сочетанные язвы желудка и ДПК В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют: язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров; язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров; большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы; гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. По числу язвенных поражений различают: одиночные язвы; множественные язвы. По наличию осложнений: Язва, осложненная кровотечением (легким, средним, тяжелим, профузным, крайне тяжелим). Язва, осложненная перфорацией (открытой, прикрытой). Пенетрирующая и каллезная язвы. Язва, осложненная рубцовыми деформациями желудка и ДПК, стенозом пилоруса (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). Малигнизированная язва.
По клинической форме: Острая или впервые выявленная язва. Хроническая язва. По фазе процесса: Обострение. Неполная ремиссия. Полная ремиссия. По клиническому течению : Латентная язвенная болезнь. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание. Заболевание средней тяжести (1-2 рецидива в год). Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений. По морфологической картине: Маленькая язва (меньше 0,5 см). Средних размеров (0,5- 1,0 см). Большая язва (1-3 см). Гигантская язва (больше 3 см)
Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
Синдром язвенной диспепсии : отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%
В период обострения язвенной болезни часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.
Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" ( гематемезис ) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
Формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Малигнизация – это перерождение нормальных или поврежденных тканей организма в злокачественную опухоль. Следовательно, малигнизация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – это процесс зарождения на месте язвенного дефекта ракового образования. Является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании: 1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) 2) физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации) 3) лабораторные исследования и методы инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
Общий анализ крови: Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни. Анализ кала на скрытую кровь
Рентгенологическое исследование. Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Рн -метрия. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori.
Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются: симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным валиком вокруг нее; конвергенция складок слизистой оболочки к нише; симптом «указующего перста» (симптом де Кервена ); Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (симптом местной гипермобильности ); наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифический признак).
Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным. Диетотерапию (диета 1А). Физиотерапия (ультразвук, УВЧ- терапия, озокеритовое лечение, грязелечение, электросон). Медикаментозная терапия.
Препараты, которые угнетают хеликобактерную инфекцию (де- нол, трихопол, оксациллин, ампиокс и др.) Антисекреторные средства Гастроцитопротекторы. Препараты висмута. Спазмолитики. Репаранты. Препараты центрального действия
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни у лиц с дуоденальной и желудочной локализациями язв неоднозначны, что объясняется различием их патогенеза, склонностью язв тела и препилорического отдела желудка к малигнизации.
1) прободение язв; 2) подозрение на переход язвы в рак (малигнизация язвы); 3) профузное желудочно-кишечное кровотечение, не останавливающееся консервативными способами, или кровотечение, вновь повторяющееся при наблюдении; 4) субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.
ОТНОСИТЕЛЬНО-АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 1) пенетрирующие и каллезные язвы; 2) повторяющиеся кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативного лечения; 3) компенсированный стеноз привратника.
1) Часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) Длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) Повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) Каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес ; 5) Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) Социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; 8) Непереносимость компонентов медикаментозной терапии.
Если 3—4-кратное лечение в стационаре в течение 4—8 недель при адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не подвергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений. Вовремя сделанная ваготомия, помимо обеспечения безопасности больного, экономит его личные и государственные средства, улучшает качество жизни.
Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - это обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза, и обеспечит предотвращения рецидивов заболевания. Язвы каллёзные, пенетрирующие в соседние органы плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями : 1) обширной дистальной резекцией желудка; 2) применением ваготомии ;
При резекции удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающего нерва при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно - кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюнального анастомоза или гастродуоденоанастомоза по метода Бильрот-1. Преимущества метода Бильрот-1 : 1) сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства больных.
1) Двусторонняя стволовая ваготомия ; 2) Двусторонняя селективная желудочная ваготомия ; 3) Проксимальная селективная желудочная ваготомия ;
Стволовая ваготомия : Пересечение стволовых блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печёночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия: - нарушение моторной функции желчного пузыря; - нарушение функции желчевыводящих путей; - нарушение функции поджелудочной железы; - диарея;
СЕЛЕКТИВНАЯ ЖЕЛУДОЧНАЯ ВАГОТОМИЯ: пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимально- селективная ваготомия Селективная ваготомия зоны париетальных клеток - частичная денервация желудка тела и фундального отдела, отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При селективной и стволовой ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их надо дополнять дренирующей желудок операцией: - пилоропластика ; - гастродуоденостомия ; - гастроеюностомия ;
Пилоропластика по Гейнеке -Микулину: заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на два сантиметра и сшивании краёв разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею : После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Формируют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ : анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.
Гастроеюностомия : в сочетани с вагостомией находит всё меньше сторонников, так как сама гастроеюностомия может вызывать ряд осложнений: - застой в приводящей петле; - непроходимость анастомоза; - желчная рвота; Гастроеюностомия как дренирующая желудок операция производится при воспалительных инфильтратах, грубых рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки, при низко расположенных язвах, когда пилропластика не может быть выполнена.
Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением гастроеюносомии по Р у - у-образным анастомозом. Частота и выраженность постгастрорезекционых синдромов после экономной резекции желудка.
При определении состояния работоспособности больных язвенной болезнью учитывают выраженность болевого и диспептического синдромов, частоту и длительность обострения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, характер и условия труда.
Спасибо за внимание!!!
