Подготовила к.м.н., доц. Петрук Н.Н.
Границы шеи: верхняя - проводится по краю нижней челюсти до угла, далее к верхушке сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя – по ярем - ной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки и далее к остистому отростку седьмого шейного позвонка. Шея делится на переднюю и заднюю область фронтальной плоскостью, про - ведённой через поперечные отростки шейных позвонков.
В задней области шеи располагаются сосуды и мыш - цы. В передней области – находится гортань, пере - ходящая в трахею; глотка переходит в пищевод. На уровне C VI находится переход гортани в трахею и глотки в пищевод. Главный ориентир области : грудино-ключично-сосцевидная мышца разделяет переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники. Над ней располагается наружная яремная вена – она идет от угла нижней челюсти к середине ключицы.
Вся область шеи делится на медиальный треугольник шеи, латеральный треугольник и грудино-ключично-сосцевидную область. Границы. Медиальный треугольник – медиально-срединная линия шеи, сверху – край нижней челюсти, снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Латеральный треугольник – спереди - задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передний край тра - пециевидной мышцы и снизу – ключица. В медиальном треугольнике различают подбородочный, два поднижнечелюстных треугольника, сонный и лопаточно-трахеальный. В латеральном треугольнике находятся лопаточно-трапе - циевидный (вверху) и лопаточно-ключичный (внизу) треугольники.
1. Поверхностная фасция шеи – является частью общей поверхностной фасции тела. Образует влагалище подкожной мышцы шеи. 2. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху – к краю нижней челюсти, по бокам отдает соединительно-тканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков и делит шею на передний и задний отделы. 3. Глубокий листок собственной фасции шеи, или aponeurosis omoclavicularis, представлен только в переднем отделе (боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы) и натянут между подъязычной костью, задней поверхностью грудины и ключиц. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц. Срастаясь по срединной линии, вторая и третья фасции образуют белую линию шеи (2-3 мм в ширину, не доходит до вырезки грудины на 3 см, где фасции расходятся).
4. Внутришейная фасция шеи, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок лежит спереди и с боков от органов шеи, окружая их, и образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Висцеральный листок окружает каждый орган шеи в отдельности (глотку, пишевод, гортань, трахею, щитовидную железу ). 5. Предпозвоночная фасция покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков ( mm. longus colli и longus capitis ). Образует влагалища лестничных мышц, сосудисто-нервного пучка наружного шейного треугольника (а. и v. subclavia, plexus brachialis ). В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отростками шейных позвонков, внизу переходит во внутригрудную фасцию.
1. Главный (основной, медиальный) – a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus. Спереди от артерии находится вена, глуб-же от сосудов и кзади находится блуж-дающий нерв. 2. Подключичный (включает a. et v. Sub - clavia и pl. brachialis ).
Проекция на кожу главного сосудисто-нервного пучка шеи: от середины расстоя-ния между углом нижней челюсти и сосце-видным отростком к грудинно-ключичному сочленению. Оперативный доступ к главному сосудисто-нервному пучку шеи проводится по проек - ционной линии (прямой доступ).
В этом треугольнике II фасция шеи от перед - него края m. sternocleidomastoideus идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фас - циями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы располага - ются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них и глубже – блуждающий нерв (основной или медиальный сосудисто-нервный пучок шеи). В сонном треугольнике поверхностно лежит v. facialis.
Общая сонная артерия расположена по биссектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и лопаточно-подъязычной мышцей. Между внутренней яремной веной и общей сонной ар - терией находится (позади них) n. vagus. От нижнего узла блуждающего нерва отходит верхний гортанный нерв и пересекает сонный треугольник в косопоперечном направлении. Бифуркация общей сонной артерии находится на уров - не верхнего края щитовидного хряща (у 80% людей).
1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroideus superior (её ветвь: верхняя гортанная артерия a. laryngeus superior - разветвляет - ся в гортани). 2. Язычная артерия, a. lingualis (отходит на уровне подъязычной кости) идёт на глубокую поверхность подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия делится на a. sublingualis, a. profunda linguae и rr. dorsales linguae. 3. Лицевая артерия, a. facialis (отходит на уровне большого рога подъязычной кости) отдает восходящую нёбную артерию (к небной миндалине между шилоглоточной и шилоязычной мышцами).
4. Затылочная артерия, a. occipitalis (прободает трапе - циевидную мышцу на середине расстояния между за - тылочным бугром и сосцевидным отростком). 5. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior (идет в затылочную область между ушной раковиной и сосце - видным отростком). 6. Восходящая глоточная артерия, a. pharyngeus ascen-dens поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы. Добавочный нерв ( XI пара ЧМН ) – иннервирует m. trape-zius et m. sternocleidomastoideus.
Расположена в подъязычной области переднего отде - ла шеи. Состоит из 2-х боковых долей и перешейка. В 30% случаев имеется пирамидальная доля. Верхние полюса боковых долей поднимаются до се - редины пластинок щитовидного хряща. Железа покрыта двумя соединительными оболочками. Внутренняя оболочка (фиброзная капсула) отдает в толщу щитовидно й железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка ( IV фасция шеи) от - делена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчат - ки.
Капсула железы и её фасциальное вла-галище достаточно рыхло связаны друг с другом, что позволяет производить вылу-щивание железы без особенных труднос-тей. Кроме клетчатки в щелевидном прост-ранстве между фасциальным влагалищем и капсулой залегают сосуды и нервы, иду-щие к железе и паращитовидные железы. Внутренние поверхности боковых долей прилежат к трахео-пищеводным бороздам, в которых находятся возвратные гортан-ные нервы.
1. Две верхние щитовидные артерии (из a. carotis externa) 2. Две нижние щитовидные артерии (из щито-шейных стволов a. subclavia) 3. Непарная щитовидная артерия ( A. thyroidea ima ) из плечеголовного ствола.
На задне-внутренней поверхности железы ниж-няя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуж-дающего нерва. Варианты их взаимоотношений: 1. Нерв спереди от артерии 2. Нерв позади от артерии 3. Нерв образует кольцо вокруг артерии 4. Нерв делится ниже от артерии Во избежание ранения возвратного нерва до начала манипуляций на железе его предвари-тельно выделяют.
Венозный отток: две верхние щитовид-ные вены (впадают в лицевые вены или во внутренние ярёмные вены) и две ниж-ние щитовидные вены (впадают в правую и левую плечеголовные вены). Иннервация щитовидной железы: ветви симпатического ствола, верхнего и возв-ратного гортанного нервов. Лимфоотток: в предтрахеальные и пара-трахеальные лимфоузлы шеи.
Большой ушной нерв располагается кзади от наружной ярёмной вены. Поперечный нерв шеи пересекает середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Малый затылочный нерв располагается внутри фас - циального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Под футляром m. sternocleidomastoideus в верхней трети находится наружная ветвь n. accessorius. В глубине, позади III -й фасции и общего влагалища сосудисто-нервного пучка находится лестнично-поз - воночный треугольник.
Основание треугольника лежит на куполе плев-ры. Вершина располагается на поперечном отростке CVI. Внутренняя граница соответствует позвоночнику и длинным мышцам шеи. Наружная граница образована передней лестнич-ной мышцей. В треугольнике находится 1-й отдел a. subclavia. Она отдаёт три ветви: позвоночную артерию, внутреннюю грудную артерию и щито-шейный ствол.
1. A. vertebralis ; 2. A. thoracica interna ; 3. Tr. thyrocervicalis ; 4. Tr. costocervicalis ; 5. A. transversa colli.
В латеральный треугольник шеи входят лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треуголь - ники. В лопаточно-трапециевидном треугольнике – в клет - чатке между II и V фасциями проходит n. accessorius. В лопаточно-ключичном треугольнике проходит III -й отдел a. subclavia, надключичная часть плечевого сплетения, n. n. supraclavicularis medialis, intermedii et lateralis, ветви шейного сплетения. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит n. occipitalis minor.
Фасции шеи у новорожденных очень тонкие, а межфасциальные пространства содержат незначительное количество рыхлой клет - чатки. Последняя заметно увеличивается лишь к 6-7 годам. Слабая выраженность фасциальных листков способствует более разлитому течению нагноительных процессов. Проекция основного сосудисто-нервного пучка шеи, в том числе общих сонных артерий, такая же, как и у взрослых, но ход сосудов несколько смещен кнаружи и кзади. Место бифур - кации общей сонной артерии лежит сравнительно высоко (уровень второго шейного позвонка) и соответствует верхнему краю щитовидного хряща. Подключичная артерия у детей расположена низко и трудно доступна со стороны надключичной ямки.
Гортань у детей грудного возраста распо-лагается высоко и обладает значительной подвижностью. Верхняя граница ее проеци-руется на уровне тела второго или верхне- го края третьего шейного позвонка, нижняя – на третьем или четвёртом позвонке. У девочек гортань лежит на один позвонок выше, чем у мальчиков. В дальнейшем про-исходит постепенное «опускание» гортани, что обусловлено ростом лицевых костей, особенно нижней челюсти, и смещением рукоятки грудины книзу.
Хрящи очень тонкие, эластичные, легко сдавливаются. Продольная ось гортани сильно отклонена кзади и образует с осью трахеи тупой угол, открытый к позвоночнику, что приходится учитывать во время интубации. Этим же обстоя-тельством объясняется возможность образования пролеж- ней на ее передней стенке при введении трахеотомической канюли, так как изгиб канюли не всегда соответствует изги- бу гортани и трахеи. Голосовые связки у новорожденных и детей раннего возрас- та короткие, плоские и расположены относительно высоко. Узость голосовой щели и обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое объясняют сравнительно быстро насту-пающий отёк голосовых связок и асфиксию при развитии воспалительных процессов.
Скаленус-синдром (синдром передней лестничной мышцы) Чувство тяжести, боли в шее, надплечье, плече. Вна-чале боль появляется только ночью, но вскоре и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, при поворотах го-ловы в сторону поражения и при наклоне головы в здо-ровую сторону. Симптом обусловлен тесным контактом подключичной артерии и плечевого сплетения с перед-ней и средней лестничными мышцами.
Болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевид - ной мышцы. Наблюдается при патоло- гии органов верхнего этажа брюшной полости (холецистита, гепатита, пан-креатита). Симптом связан с раздра-жением диафрагмального нерва.
Синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз и энофтальм) Птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Свидетельствует о блокаде симпатического ствола на шее. Является симптомом правильности вы - полнения ваго-симпатической блокады. Симптом осиплости (симптом возвратного гортанного нерва) Осиплость, одышка. Симптом возникает при опу - холях органов шеи, метастазах в шейные лимфо - узлы (объясняется сдавлением возвратного гор - танного нерва).
Спасибо за внимание!
