Комбинированные 4 Изолированные 1 Множественные 2 Сочетанные 3 Все повреждения груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.
1 По характеру раны: проникающие (с повреждением или без повреждения органов) непроникающие 4 По характеру раневого канала слепые сквозные 3 По виду ранящего оружия: колото-резаные огнестрельные 2 По стороне повреждения: односторонние двухсторонние
без повреждения органов брюшной и грудной полостей; с повреждением органов грудной полости; с повреждением органов живота и забрюшинного пространства; с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.
Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц). С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки). Без повреждения внутренних органов. С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).
признаки шока; симптомы кровотечения; признаки нарушения дыхания и кровообращения. Симптомы повреждения груди Общие Специфические Местные боль; наличие и характер раны; наружное кровотечение; признаки перелома костей грудной клетки; данные перкуссии и аускультации. пневмоторакс; гемоторакс; подкожная эмфизема; эмфизема средостения; ателектаз легкого; кровохарканье.
Единичные Множественные (3 ребра и более) Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице разрыв плевры повреждение легкого ПНЕВМОТОРАКС
Одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики (!но обнаружение переломов первого-второго ребер свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет целенаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов) Множественные переломы ребер тяжелое течение формирование реберного клапана (передний, передне-боковой, задний)
В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых. Клиника: ОДН мелкоточечные кровоизлияния (склонны к слиянию) субконъюнктивальные кровоизлияния белые пятна в местах плотного прилегания
Возникают в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) Осложнения ушиба легкого: Ателектаз Острое повреждение легкого Пневмония ОДН
является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и огнестрельных и минно-взрывных ранений, существенно усугубляющим тяжесть их течения Диагностические критерии: повреждения грудной клетки аритмия пульса электрокардиографические признаки нарушения ритма подъем сегмента ST выше изолинии отсутствие зубца R в грудных отведениях дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии
развивается при краевом повреждении легкого или при небольшом раневом отверстии грудной стенки Клиника: ЧДД не более 20-24 Перкуторно – тимпанит в верхних отделах Аускультативно - ослабление дыхания на стороне повреждения Рентген – затемнение в верхних отделах плевральной полости КТ - воздух в плевральной полости
возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой с нарушением присасывающего механизма, обеспечивающего расправление легкого при дыхании Клиника: Дыхание частое и поверхностное ЧДД до 30-40 в минуту На рентгенограммах видно спадение поврежденного легкого и смещение средостения на сторону раненой половины груди
Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Клиника: Одышка ЧДД 30-50 в минуту Нарастающая эмфизема Перкуторно - коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах и при КТ - коллабирование легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема (может быть и эмфизема средостения
скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди Классификация (по П.А.Куприянову): малый (в плевральных синусах – 100–200 мл) средний (до уровня угла лопатки – 500–700 мл) большой (до уровня середины лопатки – 1000–1500 мл) тотальный гемоторакс (2000 мл и более) ! Но определить по этим критериям величину гемоторакс не всегда возможно, поскольку рентгенография пострадавшим выполняется в положении лежа на спине.
Клиника Бледность кожных покровов Частое поверхностное дыхание Тахикардия Артериальная гипотония Перкуторно : притупление звука, смещение границ сердца в противоположную сторону Аускультативно – ослабление дыхательных шумов. Диагностика: Рентгенография УЗИ Позволяют с максимальной точностью провести плевральную пункцию!
Ранения грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов и др., как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на месте происшествия. Ранения плечеголовного ствола, начальных отделов подключичных или общих сонных артерий (либо сопутствующих крупных вен) могут сопровождаться проффузным наружным кровотечением. При небольших ранах сосудов возможна спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении ранений крупных сосудов груди превалируют симптомы острой массивной кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения и (или) тотальный гемоторакс.
Проникающие Непроникающие Часто сочетаются с ранением плевральной полости и развитием гемо- и гемопневмоторакса Для диагностики учитывают: локализация раны в проекции сердца крайне тяжелое общее состояние пострадавшего; наличие 2 групп симптомов: 1) большого или тотального гемоторакса и/или 2) признаков тампонады сердца При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда свыше 150 мл крови) наблюдается триада Бека : Снижение систолического АД до 70 мм рт.ст. и ниже; Повышение центрального венозного давления выше 12 см вод.ст.; Резкое ослабление сердечных тонов
Встречается редко. Большинство пострадавших с такими повреждениями погибают на месте происшествия от асфиксии или кровопотери. Проявления: выделение воздуха через рану Кровохарканье развитие напряженного пневмоторакса эмфизема средостения (воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо) глаза закрываются из-за отека век нарушается фонация голос становится осиплым набухают шейные вены лицо приобретает синюшный оттенок Осложнение: экстраперикардиальное сдавление сердца с резким нарушением сердечной деятельности
необходимо заподозрить, исходя из: локализации раневого канала ( трансмедиастинальное ранение) наличия воздуха в клетчатке верхнего средостения, особенно при отсутствии пневмоторакса. Для уточнения диагноза показаны: рентгенография груди, фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, при возможности – компьютерная томография
Пострадавших с признаками ранения сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с торакоабдоминальными ранениями направляют в операционную. 2. Пострадавших и раненных с открытым и клапанным пневмотороксом направляют в перевязочную, где им выполняют вмешательства, направленные на разрешение пневмоторокса (ПХО ран грудной клетки, дренирование плевральной полости, остановка наружного кровотечения). 3. Пострадавших с травматической асфиксией, закрытой травмой груди с образованием переднего или передне-бокового клапана, множественными переломами ребер, с ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где им оказывают респираторную поддержку и обезболивание. 4. Легкораненые – пострадавшие с ушибами мягких тканей, переломами ребер без нарушения каркасности грудной клетки и т.д.
закрытые Открытые Осложнения: продолжающееся внутрибрюшное кровотечение эвентрация после 12 ч – развитие тяжелых инфекционных осложнений (перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства) проникающие непроникающие
характеризуются целостностью кожных покровов происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты ( кататравма ), от сдавливания тела при обвалах, разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны различают повреждения только брюшной стенки (разрывы мышц, апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлияние в забрюшинное пространство) и повреждения внутренних органов
Различают: ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа Повреждения паренхиматозных органов Повреждения печени, а также селезенки, бывают без нарушения целостности капсулы ( подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целостности капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения)
колото-резаные (ножевые) Огнестрельные !Практически важно, что лишь в 50% случаев огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине случаев ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре. непроникающие проникающие полых паренхиматозных органов
сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, головокружение, зевота, бледный, холодный и влажный кожный покров, одышка, частый и слабый пульс, гипотония, спутанность сознания
Шок Кровотечение имеет огромное значение в течении шока, перитонита, а следовательно, и в исходах повреждений живота. Скопление крови в брюшной полости в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления (АД). Перитонит развивается в той или иной степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко его развитие проявляется при повреждениях полых органов. !3 симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина – Блюмберга
Важно помнить! Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено. Чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. В первые часы после травмы живота пульс может быть в пределах 60–80 уд./мин. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния пострадавшего. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 уд./мин, может быть расценено как благоприятный прогностический признак. Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита При ранениях толстой кишки и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.
рентгенография живота в прямой и боковой проекциях исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия, диагностическая лапаротомия. Техника исследования раны зажимом: в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота ) осторожно вводят в рану и выпускают из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делают вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используют так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рану послойно рассекают, прослеживают ход раневого канала и устанавливают — повреждена париетальная брюшина или нет.
Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота проводится относительно редко (у 5% раненных в живот). Показания к применению лапароцентеза: множественные ранения брюшной стенки; локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно; в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым; при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревают повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота). Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии
