УЗИ ПРОТОКОЛЫ
ПРЕДИСЛОВИЕ FAST PROTOCOL
ПОЧЕМУ FAST П АЦИЕНТЫ ЧАСТО ПОСТУПАЮТ С ТРАВМОЙ В ТЯЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ БЕЗ СОЗНАНИЯ ИЛИ ИНТУБИРОВАНЫ ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НЕ МОЖЕТ ИСКЛЮЧИТЬ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ПОЭТОМУ КЛИНИЧЕСКОЕ ПОДОЗРЕНИЕ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ В ОСНОВНОМ БАЗИРУЕТСЯ НА МЕХАНИЗМЕ ТРАВМЫ, А НЕ НА ЖАЛОБАХ ПАЦИЕНТА ИЛИ МЕДИЦИНСКОМ ОСМОТРЕ И ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВАЖНА БЫСТРОТА ПОСЛЕДУЮЩЕЙ СОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ ОСОБЕННО ПРИ БОЛЬШИХ КОЛИЧЕСТВЕ ПОСТРАДАВШИХ. С ЦЕЛЬЮ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЫСТРОГО И НАГЛЯДНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ FAST, КОТОРОЕ МОЖЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ НЕМЕДЛЕННО ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ СОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ, МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЦВЕТНЫЕ МАРКЕРЫ ИЛИ ЦВЕТНЫЕ ПОЛОСКИ-НАКЛЕЙКИ, КОТОРЫЕ НАКЛЕИВАЮТСЯ НА МЕДИЦИНСКИЙ ЛИСТ
ТОЧКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЗАВИСИТ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО СЦЕНАРИЯ - У ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ СТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ НЕ ИМЕЕТ БОЛЬШОГО НАЧЕНИЯ, ПОСКОЛЬКУ ПРОТОКОЛ ВЫПОЛНЯЕТСЯ БЫСТРО - В ТЕЧЕНИЕ 3-3,5 МИНУТ НО ИМЕЕТ ОГРОМНОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННО В КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ,КОГДА У ПАЦИЕНТА НЕ ОПРЕДЯЕТСЯ ПУЛЬС ПРИ НАЛИЧИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА НА МОНИТОРЕ. В ТАКИХ СИТУАЦИЯХ НЕМЕДЛЕННО ПРИСТУПАЮТ К СЕРДЕЧНОМУ ДОСТУПУ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАВОГО ВЕРХНЕГО КВАДРАНТА ПОИСК ЖИДКОСТИ В ГЕПАТОРЕНАЛЬНОМ КАРМАНЕ И ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПОИСК ЖИДКОСТИ В КАРМАНЕ МОРИСОНА ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ КАРМАН ЯВЛЯЕТСЯ САМЫМ РАННИМ И НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ МЕСТОМ СКОПЛЕНИЯ КРОВИ ПРИ ТУПОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ ЕСЛИ ТЕНЬ ОТ РЕБЕР МЕШАЕТ ВИЗУАЛИЗАЦИИ,ТО ДАТЧИК НУЖНО СЛЕГКА ПОВЕРНУТЬ ПРОТИВ ЧАСОВОЙ СТРЕЛКИ,ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ ДАТЧИК БЫЛ НЕПОСРЕДСТВЕННО В МЕЖРЕБЕРНОМ ПРОМЕЖУТКЕ
ПРИ НАЛИЧИИ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И ЕЕ СКОПЛЕНИИ В КАРМАНЕ МОРИСОНА ПЕЧЕНЬ И ПРАВАЯ ПОЧКА БУДУТ РАЗДЕЛЕНЫ АНЭХОГЕННЫМ ПРОСТРАНСТВОМ
ПОИСК ЖИДКОСТИ В ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
МЕТОД ВЫЧИСЛЕНИЯ ОБЪЕМА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ: СУММА РАССТОЯНИЙ (РАССТОЯНИЕ ОТ ЛЕГКОГО ДО ДИАФРАГМЫ + ЛАТЕРАЛЬНАЯ МАКСИМАЛЬНАЯ ВЫСОТА) * 70
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕВОГО ВЕРХНЕГО КВАДРАНТА ПОИСК ЖИДКОСТИ В ПЕРИСЕЛЕЗЕНОЧНОМ ПРОСТРАНСТВЕ И ЛЕВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПОИСК ЖИДКОСТИ В ПЕРИСЕЛЕЗЕНОЧНОМ ПРОСТРАНСТВЕ ОБНАРУЖЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ЛЕВОМ ВЕРХНЕМ КВРАДРАНТЕ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ АССОЦИИРОВАНО С ПОРАЖЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ СЛОЖНОЙ ЧАСТЬЮ ПРОТОКОЛА.. ЭТО СВЯЗАНО С ТЕХНИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЭТОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОВ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ ИЗ-ЗА ОГРАНИЧЕННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОКНА И САМОГО РАСПОЛОЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ (СЕЛЕЗЕНКА МОЖЕТ ЛЕЖАТЬ БОЛЬШЕ К ПЕРЕДИ ИЛИ БОЛЬШЕ КЗАДИ)
ВНИМАНИЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СКОНЦЕНТРИРОВАНО НА ПОИСКЕ ЖИДКОСТИ В СПЛЕНОРЕНАЛЬНОМ КАРМАНЕ (МЕЖДУ СЕЛЕЗЕНКОЙ И ЛЕВОЙ ПОЧКОЙ),НО ТАК ЖЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ОЦЕНЕНО ВСЕ ПЕРИСЕЛЕЗЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО, ОСОБЕННО ЛЕВОЕ СУБДИАФРАГМАЛЬНОЕ (МЕЖДУ СЕЛЕЗЕНКОЙ И ДИАФРАГМОЙ)
ПОИСК ЖИДКОСТИ В ЛЕВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ДЛЯ ПОИСКА ЛЕВОСТОРОННЕГО ГЕМОТОРАКСА ДАТЧИК НАПРВЛЯЕТСЯ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГОЛОВЫ, ТО ЕСТЬ КВЕРХУ, ИЛИ КЗАДИ (ЗАВИСИТ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
ПОИСК ЖИДКОСТИ В ТАЗУ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УСЛОВИЕМ ПРИ ПОИСКЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В ТАЗУ ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. ПУСТОЙ ИЛИ НЕПОЛНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ЯВЛЯЕТСЯ САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ ДИАГНОЗОВ. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ЯВЛЯЕТСЯ АКУСТИЧЕСКИМ ОКНОМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В КАРМАНЕ ДУГЛАСА У ЖЕНЩИН И РЕКТОВЕЗИКАЛЬНОМ КАРМАНЕ У МУЖЧИН ПРИ НЕБОЛЬШИХ КОЛИЧЕСТВАХ ЖИДКОСТИ В ТАЗУ ЖИДКОСТЬ СКАПЛИВАЕТСЯ В КАРМАНЕ ДУГЛАСА У ЖЕНЩИН (МЕЖДУ МАТКОЙ И ПРЯМОЙ КИШКОЙ) И РЕКТОВЕЗИКАЛЬНОМ КАРМАНЕ У МУЖЧИН (МЕЖДУ ПРЯМОЙ КИШКОЙ И МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ)
У ПАЦИЕНТОВ ЖЕНСКОГО ПОЛА РЕПРОДУТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ТРАВМЕ ИЗОЛИРОВАННОЕ СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ В ТАЗУ МЕНЕЕ 3 СМ ПРИ ПЕРЕДНЕМ-ЗАДНЕМ ИЗМЕРЕНИИ И ПРИ ОТСУТСТВИИ ДРУГИХ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОМ СЧИТАЕТСЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ОСМОТРА ВЕРХНИХ КВАДРАНТОВ И ТАЗА ДОЛЖНЫ БЫТЬ БЫСТРО ОСМОТРЕНЫ ЛАТЕРАЛЬНЫЕ КАНАЛЫ, ПРИМЕНЯЯ ПОПЕРЕЧНОЕ СКАНИРОВАНИЕ. А ТАК ЖЕ ДОЛЖНА БЫТЬ ОСМОТРЕНА ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЖИВОТА ДЛЯ ПОИСКА СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В МЕЖПЕТЛЕВЫХ ПРОСТРАНСТВАХ, ТАК КАК СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ, ОБНАРУЖЕННАЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЖИВОТА МЕЖДУ ПЕТЛЯМИ КИШЕЧНИКА, МОЖЕТ БЫТЬ КОСВЕННЫМ ПРИЗНАКОМ ПОВРЕЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА И БРЫЖЕЙКИ
КОЛИЧЕСТВО СВОБОДНОЙ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Для определения объема гемоперитонеума существует несколько методов, так McKennеy была предложена шкала гемоперитонеума. Чем выше шкала, тем выше потребность в оперативном лечении. Шкала гемоперитонеума позволяет на раннем этапе провести селекцию пациентов, нуждающихся в лапаротомии.
ДРУГОЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ГЕМОПЕРИТОНЕУМ
ПОИСК ПНЕВМОТОРАКС Радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность радиографии в диагностике пневмоторакса значительно снижается (так как из-за технических особенностей признаки пневмоторакса в этой позиции могут не определяться). В положении стоя чувствительность метода повышается, но обычно при травме пациенты имеют другие конкурирующие повреждении, такие как переломы конечностей, позвоночника, повреждения головы или пациенты находятся в бессознательном состоянии, или продолжаются реанимационные мероприятия у гемодинамически нестабильных пациентов. Поэтому радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется обычно в положении лежа. У пациента в положении лежа на спине при пневмотораксе воздух, находящийся в плевральной полости, стремится вверх к передней грудной стенке, околосердечной области и переднему реберно-диафрагмальному синусу. Поэтому передний пневмоторакс идеален для исследования методом ультрасонографии.
Это скользящее движение называют «скольжением легкого» («lung sliding»). Если скользящее движение обнаружено, то пневмоторакс практически исключается. Отсутствие скольжения является основным признаком пневмоторакса.
Обнаружение скольжения говорит о том, что висцеральная плевра, покрывающая легкое, движется вместе с легким и прилежит к неподвижной париетальной плевре, совершая относительно нее движения «туда-сюда» при вдохе и выдохе. Поэтому визуализация скользящей висцеральной плевры говорит о том, что она не разделена от париетальной плевры прослойкой воздуха. Также, непосредственно от плевральной линии в норме отходят гиперэхогенные вертикальные артефакты типа «хвост кометы», называемые В – линиями. Эти гиперэхогенные линейные артефакты отходят прямо от плевральной линии (точнее от висцеральной плевры) и распространяются до конца изображения без затухания, также движутся синхронно вместе с висцеральной плеврой, напоминая лазерные лучи. При нормальном легком эти вертикальные линейные артефакты единичные или до 3-х в одном межреберном промежутке. Так как наличие множественных В – линий (3 и более в одном межреберном промежутке) при травме грудной клетки является признаком контузии легкого.
В норме также видны единичные или множественные горизонтальные артефакты (А- линии), параллельные плевральной линии и повторяющиеся через определенное расстояние, которое строго равно расстоянию от кожи до плевральной линии. В норме они могут быть как единичными и едва заметными, так и множественными, выраженными. Также А-линии видны при пневмотораксе в виде грубых, множественных горизонтальных артефактов, но без «скольжения легкого».
Обычно исследований в В-режиме достаточно для подтверждения или исключения пневмоторакса, но иногда признаки нормального легкого или пневмоторакса нечетко видны в В-режиме, поэтому в сомнительных случаях можно применить М-режим.
Также наличие или отсутствие сигналов при применении Рower Doppler может исключить и ли подтвердить пневмоторакс, так как Power Doppler очень чувствителен к движению. Наличие сигналов Рower Doppler отражает движение легкого вдоль плевральной поверхности при дыхании.
Для определения размеров пневмоторакса исследование должно быть расширено до боковых отделов грудной клетки (до средне-подмышечной линии). Для этого необходимо развернуть датчик вдоль межреберного промежутка (но также можно применять и поперечное сканирование межреберных промежутков, зависит от визуализации) и последовательно исследовать межреберные промежутки, продвигаясь латерально (по направлению к средне-подмышечной линии) и постепенно спускаясь книзу.
Поиск жидкости в перикарде Количество перикардиальной жидкости можно определить по ширине сепарации листков, измеряя ширину анэхогенного пространства. Но в критических ситуациях ее количество обычно определяется визуально.
Тампонада Эхокардиографическими признаками тампонады сердца являются: Диастолический коллапс стенки правого желудочка и/или стенки правого предсердия Дилятация нижней полой вены с отсутствием изменения диаметра нижней полой вены на вдохе или недостаточное ее коллабирование (уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при вдохе) Усиление респираторных вариаций транстрикуспидального и трансмитрального потоков при доплеровском исследовании.
Техника поиска перикардиальной жидкости
Начинается исследование с максимальной глубины сканирования (20 - 24 см) для того, чтобы получить начальное изображение всех 4-х камер сердца, переднюю и заднюю стенки перикарда. Затем постепенно уменьшается глубина сканирования (например, до 14 – 18 см), чтобы заполнить все изображение сердцем. Изображение должно быть тщательно рассмотрено для того, чтобы четко идентифицировать границы сердца и перикард.
Если визуализация затруднена из субкостального доступа (из-за узкого субкостальногопространства, из-за газа в желудке, у беременных женщин или у пациентов с ожирением) и адекватный скан не может быть получен быстро, то нужно немедленно переходить на парастернальный доступ, не теряя времени.
Апикальный (верхушечный) доступ также может использоваться в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.
BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) BLUE protocol - ургентная сонография легких при острой респираторной недостаточности
ЦЕЛИ – установление быстрого диагноза, с целью проведения ургентного адекватного лечения, что в свою очередь способствует быстрому улучшению состояния пациента с одышкой, угрожающей жизни.
По законам гравитации, у пациента с плевральным выпотом в положении лежа, жидкость будет находиться в задних отделах плевральной полости. Воздух легче жидкости, поэтому у пациента с пневмотораксом в положении лежа, воздух стремится занять передние отделы плевральной полости. Поэтому поиск пневмоторакса проводится по передней поверхности грудной клетки, а поиск плеврального выпота по задне-латеральной поверхности.
ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ПРОТОКОЛА МЕТОД БАЗИРУЕТСЯ НА 2-Х ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПАХ 1. Почти все дыхательные расстройства связаны с плевральной линией, что является идеальным для ультразвукового исследования. 2. Каждая форма респираторной недостаточности имеет свой характерный ультрасонографический профиль (признак).
Ультразвукове признаки при исследовании легких:
Диагностический алгоритм BLUE протокола Вначале исследуются передние зоны легких на наличие илиотсутствие скольжения легкого, а также наличия вертикальных артефактов (В-линий) и их количества с целью диагностики или исключения пневмоторакса и интерстициального синдрома (отека легких) При ультразвуковых признаках пневмоторакса приступают к поиску точки легкого (объема пневмоторакса), которая также является наиболее специфичным (100%) признаком пневмоторакса При ультразвуковых признаках интерстициального синдрома (отека легких) приступают к уточнению его генеза (кардиального ил И некардиального). С этой целью выполняют упрощенное эхокардиографическое исследование, направленное только на визуальную оценку поведения левого желудочка (его глобальную и регионарную сократимость ) При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних зонах для быстрой диагностики тромбоэмболии легочной артерии немедленно приступают к исследованию вен нижних конечностей для исключения или диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (как ассоциированного признака ТЭЛА), также возможно проведение упрощенного эхокардиографического исследования, направленного только на визуальную оценку поведения правого желудочка и выявления дилятации правых камер сердца. При отсутствии тромбоза глубоких вен нижних конечностей с признаками нормального легкого в передних зонах, предполагают пневмонию и приступают к исследованию латеральных и задних зон для поиска альвеолярной консолидации (поскольку альвеолярная консолидация в 90% случаев находится в задних зонах) и/или плеврального выпота. При ультразвуковых признаках нормального легкого в передних зонах и отсутствии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также отсутствия задне-латеральных консолидаций и/или плеврального выпота или при отсутствии скольжения легкого без определения точки легкого – предполагается обострение ХОБЗЛ или Астма.
Зоны исследования при выполнении BLUE-протокола Исследуются три зоны (передняя, латеральная и задняя) грудной клетки с обеих сторон.
Техника выполнения и ультразвуковые признаки патологии легких при проведении BLUE протокола Исследование выполняется микроконвексным датчиком с частотой 5 MHz (но можно использовать и абдоминальный датчик с частотой 5 MHz, устанавливая короткую глубину сканирования, примерно 5 см). Для детализации и лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры и поиска альвеолярной консолидации можно применить линейный датчик с частотой 7 – 10 MHz. Все исследования легких при выполнении BLUE протокола выполняются в В-режиме. М-режим используется дополнительно, в сомнительных случаях
Ультразвуковые признаки пневмоторакса отсутствие «скольжения легкого» отсутствие вертикальных артефактов (В – линий) множественные горизонтальные артефакты (А-линии) «точка легкого»
Ультразвуковые признаки Интерстициального Синдрома (отека легких) множественные В-линии ( или их еще называют В+ линии, lung rockets), ассоциированные со скольжением легких. Множественные В-линии (три и более В-линий в одном межреберном промежутке), ассоциированные со скольжением легких Короткое расстояние между линиями (3 мм или менее) Чем больше В-линий, тем короче промежуток между ними
Эхокардиографический тест Простой эхокардиографический тест позволяет в течение нескольких минут идентифицировать кардиогенную или некардиогенную причину отека легких. Упрощенное (целенаправленное) эхокардиографическое исследование в этом случае направлено только на изучение поведения левого желудочка (его сократимость) и визуальных размеров левых камер сердца (дилятированы левые камеры сердца или нет).
Плевро-пульмональные признаки кардиогенного и некардиогенного отека легких ARDS и ALI являются являются клиническими синдромами и характеризуются воспалительным отеком легких, тяжелой гипоксемией и диффузным эндотелиальным и эпителиальным повреждением. Эти синдромы наиболее часто ассоциированы с сепсисом, аспирацией, первичной пневмонией, множественной травмой. В проведенных исследованиях были выявлены следующие отличия:
Поиск субплевральных поражений при ТЭЛА При ТЭЛА в большинсте случаев поражаются задние базальные сегменты легких, поэтому поиск субплевральных поражений сразу ведется в задне-латеральных зонах. Ультразвуковыми критериями поражений легких при ТЭЛА являются: чаще всего 2 (или более) характерных субплевральных поражений треугольной (клиновидной), округлой или многоугольной формы. Субплевральные поражения гипоэхогенные, большинство с четкими границами, со средним размером 13-15 мм. Чем дистальнее тромбоэмболизм, тем меньше зона легочного инфаркта.
УЛТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ При клиническом подозрении на тромбоэмболию легочной артерии с ультразвуковыми признаками нормального легкого выполняют упрощенное ультразуковое исследование вен нижних конечностей с целенаправленным поиском тромбоза
Ультразвуковые признаки плеврального выпота
Нижняя граница четырехугольника всегда ровная, в отличие от зоны консолидации, где нижняя граница неровная. При исследовании в М-режиме можно обнаружить “синусоидальный признак”, обусловленный движением легкого, которое отчетливо видно на фоне анэхогенного плеврального выпота.
Измерение объема плевральной жидкости Для измерения объема плевральной жидкости у пациентов, находящихся в положении лежа, в последнее время популярна простая и надежная формула, предложенная Balik:
Ультрасонография может не только диагностировать плевральнй выпот, но также уточнить его характер. Обычно, транссудат имеет вид анэхогенной жидкости, в то время как экссудат часто имеет повышенную эхогенность. При гемотораксе часто видны эхогенные частички, движущиеся внутри жидкости. Эмпиема может быть представлена “снежной бурей” – в виде множественных эхогенных движущихся частичек, но чаще изображение имеет вид эхогеннных структур, напоминающих "швейцарский сыр". Однако, для окончательного дифференциального диагноза транссудата, экссудата, гемоторакса или эмпиемы требутся плевральная пункция.
Ультразвуковая диагностика альвеолярных консолидаций Острая консолидация легкого в 90% случав расположена в задне-латеральной зоне (PLAPS point). В 10% случаев другой локализации: подмышечной, передней, апикальной. PLAPS точка исследуется при небольшом повороте пациента на бок. Если в PLAPS точке патологии не выявлено, то исследование расширяется Исследование занимает приблизительно 5 минут.
Внутри консолидации можно наблюдать “динамическую аэро-бронхограмму” (dynamic air- bronchogram) в реальном масштабе времени – движение этих гиперэхогенных структур во время вдоха, представленное движением воздуха в бронхиолах. “Статическая аэро-бронхограмма ” (static air-bronchogram) - отсутствие движения гиперэхогенных структур в зоне консолидации. “Статическая аэро-бронхограмма ” указывает на отсутсвие движения воздуха в зоне консолидации “static bronchogram consolidation”, обусловленное резорбтивным ателектазом (вследствие бронхиальной обструкции).
Консолидации часто ассоциированы с отсутствием скольжения легкого (lung sliding), из-за уменьшиния экскурсии легкого или адгезий. Также при пневмонии может наблюдаться фокальный интерстициальный синдром (зона альвеолярной консолидации с В+ линиями) или парапневмонический плевральный выпот (фокальный или базальный).
RUSH - ПРОТОКОЛ
ДАННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ НЕОБХОДИМЫХ НАВЫКОВ И ЗНАНИЙ ПОЗВОЛЯЕТ БЫСТРО ОПРЕДЕЛИТЬ ЭТИОЛОГИЮ ШОКА И КОНТРОЛИРОВАТЬ ТЕРАПИЮ У ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕСТАБИЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ В 2006 Г ВЕЙНГАРТ С Д И СОАВТ ПРЕДСТАВИЛИ РАЗРАБОТАННЫЙ ИМИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ПРОТОКОЛ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТЕНЗИВНЫМ СОСТОЯНИЕМ RUSH, КОТОРЫЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ АЛГОРИТМ,ВЫПОЛНЯЕМЫЙ ЗА 2-10 МИНУТ ВРАЧОМ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИЛИ РЕАНИМАТОЛОГМ И ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОПРЕДЕЛИТЬ ЭТИОЛОГИЮ ШОКА
СОГЛАСНО ДАННОМУ ПРОТОКОЛУ,ОЦЕНИВАЮТСЯ 3 КЛЮЧЕВЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССА, ОБРАЗНО НАЗВАННЫХ "НАСОС", "РЕЗЕРВУАР" И "ТРУБЫ" ИССЛЕДОВАНИЕ "НАСОС" ПРЕДСТАВЛЕТ СОБОЙ ПРИЦЕЛЬНУЮ ЭхоКГ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОКРАТИТЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ, ВЫЯВЛЕНИЕ ПЕРИКАРДИАЛЬНОГО ВЫПОТА С ПРИЗНАКМИ ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА И ПЕРЕГРУЗКИ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА ПРИ МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ. ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ "РЕЗЕРВУАР" ПОДРАЗУМЕВАЕТ ОЦЕНКУ ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА ПУТЕМ ИЗМЕРЕНИЯ ДИАМЕТРА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ЕЕ РЕАКЦИЯ НА ВДОХ, А ТАКЖЕ ВЫЯВЛЕНИЕ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ И ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ - "ТРУБЫ" ИССЛЕДУЮТСЯ БРЮШНАЯ И ГРАДНАЯ АОРТА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ЕЕ АНЕВРИЗМЫ, РАССЛОЕНИЯ ЛИБО РАЗРЫВА И ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ДЛЯ ВЫЯЛВЕНИЯ ТРОМБОЗА
ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА ПРОВОДИТСЯ СЕКТОРНЫМ ДАТЧИКОВ ИЗ ПАРАСТЕРНАЛЬНОГО И АПИКАЛЬНОГО ДОСТУПОВ. ВЫВОДЯТСЯ ОСНОВНЫЕ СРЕЗЫ ПО ДЛИННОЙ И КОРОТКОЙ ОСЯМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ПРИ НАЛИЧИИ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ, ПНЕВМОТОРАКСА И ДРУГИХ ПРИЧИН, ОГРАНИЧИВАЮЩИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ИЗ СТАНДАРТНЫХ ДОСТУПОВ, ОПТИМАЛЬНЫМ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ СУБКОСТАЛЬНЫЙ ДОСТУП
СЛЕДУЮЩИМ ЭТАПОМ В РАМКАХ ПРОТОКАЛА ЯВЛЯЕТСЯ ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. ПАРАСТЕРНЫЙ ДОСТУП ПО ДЛИННОЙ И КОРОТКОЙ ОСЯМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И АПИКАЛЬНЫЙ ЧЕТЫРЕХКАМЕРНЫЙ ДОСТУП. ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОКРАТИМОСТИ ЛЖ ПО СТЕПЕНИ УТОЛЩЕНИЯ МИОКАРДА И ЭКСКУРСИИ СТЕНОК, УМЕНЬШЕНИЮ РАЗМЕРА ПОЛОСТИ ЛЖ В СИСТОЛУ, АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛИМАНА
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА ИМЕЕТ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ЭТИОЛОГИИ ШОКА ПРИ ТЭЛА КАК ПРИЧИНЫ ОБСТРУКТИВНОГО ШОКА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: ДИЛАТАЦИЯ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА, КОГДА ПРИ СКАНИРОВАНИИ ЧЕТЫРЕХКАМЕРНОГО СЕЧЕНИЯ СЕРДЦА РАЗМЕРЫ ПАРВЫХ КАМЕР СОПОСТОВИМЫ ИЛИ БОЛЬШЕ ЛЕВЫХ КАМЕР ПАРОДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В СТОРОНУ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПРИЗНАК МАККОННЕЛА ДИЛАТАЦИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И СНИЖЕНИЕ ИЛИ ОТСУТСИВЕ ЕЕ РЕАКЦИИ НА ВДОХ
СЛЕДУЮЩЕЙ ПРИЧИНОЙ, СПОСОБНОЙ ВЫЗВАТЬ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ЯВЛЯЕТСЯ ТЯЖЕЛАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА ХОРД ИЛИ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ ЦВЕТОВОЕ ДОПЛЕРОВСКОЕ СКАНИРОВАНИЕ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ПОТОК РЕГУРГИТАЦИИЯ. РАСПРОСТРАНЯЮЩЕЙСЯ В НАПРАВЛЕНИИ ОТ ДЕФЕКТНОЙ СТВОРКИ. В В-РЕЖИМЕ МОЖНО ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬ ПОДВИЖНЫЙ ФРАГМЕНТ ХОРДЫюПРОЛАБИРУЩИЙ ЧЕРЕЗ МИТРАЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЕ
ВАЖНЫМ ЭТАПОМ ПРОВОДИМОГО ПРОТОКАЛА ЯВЛЯЕТСЯ ОЦЕНКА ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАИЕНТА ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА. ДЛЯ ЭТОГО ВЫВОДИТСЯ ИЗОБРАЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ИЗ СУБКОСТАЛЬНОГО ДОСТУПА И ИЗМЕРЯЮТ ЕЕ ДИАМЕТР, А ТАК ЖЕ РЕАКЦИЯ НА ВДОХ
ДИАМЕТР ИЗМЕРЯЕТСЯ ПО ВНУТРЕННМ СТЕНКАМ В ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕМ НАПРАВЛЕНИИ НА 1-2 СМ КАУДАЛЬНЕЕ СЛИЯНИЯ НПВ С ПЕЧЕНОЧНЫМИ ВЕНАМИ В СЛУЧАЕ РЕЗКОГО УМЕНЬШЕНИЯ ДИАМЕТРА НПВ И ЕЕ ПОЛНОМ ИНСПИРАТОРНОМ СПАДЕНИИ МОЖНО ПОДОЗРЕВАТЬ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА ВЕНЫ И УМЕНЬШЕНИЕ СТЕПЕНИ ЕЕ КОЛЛАБИРОВАНИЯ ИЛИ ПОЛНОЕ ЕГО ОТСУТСВИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О СН,ПН И ДР ПРИЧИН, А ТАКЖЕ О ПОВЫШЕНИИ ЦВД ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ
ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ " ТРУБЫ " ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АОРТЫ, ТАК КАК ЕЕ РАЗРЫВ ИЛИ РАССЛОЕНИЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ ВНЕЗАПНОЙ ГИПОТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТРАШЕ 50 ЛЕТ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СЕКТОРНЫЙ ДАТЧИК. ИЗУЧАЮТСЯ ВОСХОДЯЩИЙ И НИСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ ИЗ ЛЕВОГО ПАРАСТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПА ПО ДЛИННОЙ ОСИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, А ТАКЖЕ ДУГА АОРТЫ ИЗ СУПРАСТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПА ОЦЕНИВАЕТСЯ ДИАМЕТР СОСУДАю КОТОРЫЙ В НОРМЕ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ 4,0 СМ, А ТАК ЖЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ СТЕНКИ
ПРИ НАЛИЧИИ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ ВИЗИАЛИЗИРУЕТСЯ ЛОСКУТ ИНТИМЫ В ВИДЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ГИПЕРЭХОГЕННОЙ СТРУКТУРЫ, СОЗДАЮЩЕЙ ДВА ПРОСВЕТА СОСУДА - "ЛОЖНЫЙ" И "ИСТИННЫЙ" ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ЛУЧШЕ ПРОВОДИТЬ КОНВЕКСНЫМ ДАТЧИКОМ. НАЧИНАЮТ СКАНИРОВАНИЕ С ОБЛАСТИ ПОД МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТКОМ, ПОСТЕПЕННО ДВИГАЯ ДАТЧИК НИ ЖЕ, К ОБЛАСТИ ПУПКА В НОРМЕ ДИАМЕТР АОРТЫ НЕ ПРЕВЫШАЕТ 3,0 СМ, РАСПОЛАГАЕТСЯ ЧУТЬ СЛЕВА ОТ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ ТЕЛА, ИМЕЕТ ЯРКИЕ СТЕНКИ И ПУЛЬСИРУЕТ
ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ С ГРУДНОГО ОТДЕЛА НА БРЮШНОЙ ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ ПОВИЖНАЯ ОТСЛОИВШАЯСЯ ИНТИМА, ПРОСЕТ КОТОРОЙ СО ВРЕМЕНЕМ МОЖЕТ ТРОМБИРОВАТЬСЯ АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ МОЖЕТ ВИЗУАЛИЗИРОВАТЬСЯ КАК УЧАСТОК РАСШИРЕНИЯ МЕШОТЧАТОЙ ИЛИ ВЕРЕТЕНООБРАЗНОЙ ФОРМЫ РАЗЛИЧНОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ ЦЕЛОСТНОСТИ ЕЕ СТЕНКИ И АН- ИЛИ ГИПОЭХОГЕННОЙ ПРОСЛОЙКОЙ ИЛИ СКОПЛЕНИЕМ ЖИДКОСТИ ВОКРУГ ДАННОГО УЧАСТКА СОСУДА
НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРОТОКОЛА ПРИ ИМЕЮЩЕМСЯ ПОДОЗРЕНИИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ТТЭЛА РЕКОМЕДУЕТСЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛУБОКИХ ВЕНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ИССЛЕДОВАНИИЕ ПРОВОДИТСЯ С ПОМОЩЬЮ ЛИНЕЙНОГО ДАТЧИКА, ОБСЛЕДУЮТСЯ В ОСНОВНОМ ПРОКСИМАЛЬНЫЕ МАЛЫЕ МЕНЫ, ТАК КАК ДИСТАЛЬНЫЕ ТРОМБОЗЫ ОБЛАДАЮТ НИЗКОЙ ЭМБОЛОГЕННОСТЬЮ. ВАЖНЫМ ОТЛИЧИЕМ ВЕН ЯВЛЯЕТСЯ ИХ ПОЛНАЯ СЖИМАЕМОСТЬ ПРИ КОМПРЕССИИ ДАТЧИКОМ В НОРМЕ
