ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Санкт-Петербург 2022 год
I. Определение понятия «Туберкулез». Вопросы эпидемиологии Этиология туберкулеза. Биологическая характеристика возбудителя. Выживаемость в окружающей среде Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза Первичное инфицирование, пути инфицирования, первичный туберкулезный комплекс Первичный туберкулез Послепервичный (гематогенный) туберкулез Вторичный туберкулез Осложнения и причины смерти
- это первично хроническое инфекционное заболевание человека и животных, при котором могут поражаться все органы человеческого организма, но чаще всего поражаются легкие
* Значимая медико-социальная проблема во всем мире * Ежегодно регистрируется 8-10 млн. новых случаев заболевания * Активность распространения инфекции имеет прямую зависимость от профилактической вакцинации и чувствительности микроорганизма к применяемым антибактериальным препаратам * С конца 80-х годов наблюдается новый всплеск активности туберкулеза в связи с увеличением числа ВИЧ-инфицированных пациентов * Риск заболеть туберкулезом повышается при снижении социального статуса и экономической ситуации в стране
Туберкулёз — проблема всего человечества В начале XXI века заболевание вместе с малярией признали одной из самых опасных и распространенных инфекций на нашей планете Это самая частая причина смерти, вызванная одним возбудителем Характерна высокая летальность Наиболее высокий показатель смертности отмечается в группе 50-59 лет; среди детей – 0-4 года Антибиотикорезистентность ко всем или большинству противотуберкулезных препаратов
Род Mycobacterium чрезвычайно разнообразен: 1. Свободноживущие непатогенные сапрофиты – М. gadium, M.aurum и др. 2. Потенциально патогенные: М. avium, M.intracellulare, M.kansasii, M.smegmatis и др. 3. Облигатно патогенные: М. tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.leprae Туберкулезом признается заболевание, вызванное М. tuberculosis и М. bovis ( приказ Минздрава РФ от 27.05.1997г.)
24 марта 1882 г. – Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза человека Резервуар возбудителя – больные открытыми формами туберкулеза легких M.bovis – вызывает туберкулез у крупнорогатого скота и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулезным маститом М.africanum – основной возбудитель туберкулеза в Африке (морфологически и культурально сходны с М.bovis )
Факультативные внутриклеточные паразиты – незавершенный фагоцитоз и персистенция в организме Облигатные аэробы – поражение наиболее аэрируемых верхушечных сегментов легких Кислотоустойчивы - при окраске гистологических срезов по Цилю-Нельсену окрашиваются в красный цвет Обладают восковой капсулой, которая способствует выживанию в окружающей среде и выделяет биологически активные вещества, блокирующие фагосомо-лизосомальное слияние Отличаются низкой контагиозностью
Микобактериоз Avium Туберкулез
В естественных условиях при отсутствии солнечного света жизнеспособность сохраняется несколько месяцев Высохшие МБ остаются патогенными в течение 1-1,5 года В уличной пыли – в течение 10 дней На страницах книг – в течение 3 месяцев В воде сохраняются до 5 месяцев В погребенных трупах – до 3-4 месяцев При кипячении влажной мокроты – через 2-3 минуты, высушенной – через 45 минут В 3-5% растворе хлорамина – в течение 5 часов Под солнечным светом погибают в течение 1,5 часов Под ультрафиолетовым излучением гибнут в течение 2-3 минут
Проникновение в организм
Компоненты клеточной стенки микобактерии (корд-фактор) поражают мембраны митохондрий макрофага и ингибируют фагосомо-лизосомальное слияние Стадия инфицирования Микобактерия находится в цитоплазме макрофага, сохраняя при этом способность к размножению II. Инфицирование 1-й этап: контакт с макрофагом
Срок развития около 3-х недель Незавершенный фагоцитоз Антиген представляющая роль Синтез цитокинов (ИЛ-12) Фагосома, содержащая бактерию, вместо того чтобы сливаться с лизосомами, свободно располагается в цитоплазме макрофага и через некоторое время вся клетка оказывается заполненной многочисленными микобактериями Т-система Т-супрессор Т-хелпер Т-киллер Инфицирование 2-й этап: ф ормирование иммунитета
Представление антигена осуществляется при помощи расположенного на макрофаге рецептора главного комплекса гистосовместимости Активация Т-системы Т-хелпер С D4+ Т-хелпер С D 8+ Активация новой генерации моноцитов y - INF Дифференцировка моноцитов (ФНОа) в эпителиоидные клетки Индукция апоптоза зараженных макрофагов Формирование гранулемы Формирование гиперчувствительности
Иммунитет к туберкулезной инфекции опосредуется Т-клетками и характеризуется продолжительным развитием гиперчувствительности с одновременным развитием резистентности организма к действию микобактерий Сопровождается деструктивным тканевым ответом У ВИЧ-инфицированных лиц полноценная гиперчувствительность не формируется Постиммунная гранулема Фибробласты
I стадия Инфицирование Проникновение в организм Контакт с альвеолярным макрофагом – поглощение с образованием фагосомы Нарушение фагосомо-лизосомального слияния – незавершенный фагоцитоз Этапы Реакция организма Формирование гиперчувствительности Исход инфицирования Развитие клинически значимого туберкулеза II стадия III стадия IV стадия Антиген-представляющая роль макрофага Активация Т-системы – формирование гранулемы
Туберкулезный бугорок - гранулема В центре зона казеозного некроза как следствие альтерации ткани В окружении частокол из эпителиоидных клеток По периферии вал из лимфоцитов Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами встречаются гигантские многоядерные клетки Пирогова- Лангханса
Первичное инфицирование Первичный туберкулез Гематогенный ( послепервичный ) туберкулез Вторичный туберкулез
Воздушно-капельный Пероральный – mycobacterium bovis вызывает туберкулез у крупнорогатого скота, у человека развивается энтеральный туберкулез при употреблении молока от животного, больного туберкулезным маститом Гематогенный – вакцинация БЦЖ Трансплацентарный – туберкулезный плацентит - это процесс, развивающийся в результате первичного контакта организма человека с микобактерией туберкулеза и характеризующийся формированием первичного туберкулезного комплекса Пути инфицирования
Зона первичного аффекта в легком – очаг казеозной пневмонии ( III, VIII, IX, X сегменты верхней доли правого легкого) III. Туберкулёзный лимфаденит- продуктивно-некротический процесс в дренирующих лимфатических узлах II. Туберкулезный лимфангиит – туберкулезное поражение отводящих лимфатических сосудов 1 см Первичный аффект Лимфаденит Лимфангиит
Очаг казеозного некроза в легком Туберкулезный лимфаденит
Макропрепарат представлен детским органокомплексом единым блоком – трахея, легкие, сердце, бифуркационные группы лимфатических узлов Все группы лимфатических узлов резко увеличены, на разрезе ткань бело-желтого цвета На разрезе легочная паренхима обоих легких содержит многочисленные, диффузно расположенные просовидные, местами сливающиеся очаги деструкции бело-желтого цвета ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Данная морфологическая картина соответствует первичному туберкулезному комплексу
Язвы в стенке тонкой кишки (терминальный отдел подвздошной кишки) 2. Лимфангит 3. Лимфаденит мезентеральных лимфатических узлов
Благоприятный Не благоприятный Прогрессия туберкулеза - развитие первичного туберкулеза Заживление первичного туберкулезного комплекса В легком формируется очаг Гона В лимфатических узлах очаги склероза или петрификаты
II. Диссеминация возбудителя ( генерализация процесса) Первичный туберкулезный комплекс I. Рост зоны первичного аффекта: а) лобарная пневмония б) казеозная пневмония в) первичная легочная каверна Лимфогенная диссеминация Гематогенная диссеминация Бронхогенная диссеминация Хронический туберкулез
Самая опасная форма прогрессии первичного туберкулеза Лобарная пневмония с формированием первичной легочной каверны Казеозная пневмония – скоротечная «лёгочная чахотка»
Это собирательное понятие, предполагающее различные пути распространения микобактерий Гематогенная Лимфогенная Бронхогенная
Формирование свищей
Милиарный туберкулез Крупноочаговый туберкулез (гематогенно-диссеминированный) Органный туберкулез Генерализованный туберкулез Легочный туберкулез
Острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи) Острый общий милиарный Острый общий крупноочаговый
Встречается в основном у лиц с ВИЧ-статусом Отличительными особенностями течения этой формы туберкулеза является: характер бугорков – преобладание некроза; размер бугорков от милиарных до крупноочаговых
Преимущественное поражение легких Милиарный туберкулез Крупноочаговый туберкулез Двухсторонний процесс Высокий уровень летальности Процесс чаще односторонний в верхнедолевых сегментах правого легкого Диффузный пневмосклероз и эмфизема Формирование очковых каверн Легочное сердце
Петрифицированный первичный туберкулезный аффект Очаг Гона
Характерно наличие внелегочного туберкулезного очага При прогрессии формирование «очковых» каверн Хроническое течение с развитием сетчатого пневмосклероза
Милиарный туберкулез Крупноочаговый или гематогенно-диссеминированный туберкулез
Благоприятный Не благоприятный Инкапсуляция и петрификация очагов туберкулеза Диффузный пневмосклероз и эмфизема – легочное сердце Интоксикация -летальный исход Очаги Симона - потерявшие активность мелкие очаги гематогенной диссеминации первичного туберкулеза Легочно-сердечная недостаточность
Костно-суставной туберкулез (спондилит, коксит, гонит, артрит) 2. Туберкулез почек ( хронический интерстициальный туберкулезный нефрит) 3. Туберкулезный лептоменингит 4. Туберкулез половых органов (туберкулезный эпидидимит, …) 5. Туберкулез эндокринных желез (туберкулез надпочечников)
Туберкулезный эпидидимит Туберкулезный менингит Туберкулез предстательной железы Туберкулез кожи
Первым проявлением является развитие очажка деструкции костной ткани с последующим его увеличением и появлением секвестров или формированием костной каверны Исходы и осложнения Компрессионные переломы позвоночника с его деформацией и компрессией спинного мозга Контрактуры суставов
Деструкция позвонков, компрессия спинного мозга и спинномозговых корешков Формирование паравертебральных «абсцессов» с последующим образованием «холодного натёчника» или psoas- абсцесса *поражение крестцово-поясничного отдела позвоночника
Послепервичный туберкулез – вариант течения туберкулеза, характеризующийся гематогенной диссеминацией возбудителя из заживших очагов первичного туберкулеза через значительный срок после первичного инфицирования Формы послепервичного туберкулеза совпадают с формами гематогенно-диссеминированного туберкулеза
- это туберкулез, развившийся из зажившего и реактивированного очага Гона (зажившего первичного аффекта), либо вследствие повторного заражения (реинфицирования), характеризующийся поражением легких и наличием стадийности заболевания Для вторичного туберкулеза характерны: 1. Избирательно легочная локализация процесса 2. Контактное и интраканаликулярное распространение (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) 3. Смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких
Острый очаговый туберкулез Фиброзно-очаговый туберкулез Инфильтративный туберкулез Туберкулема Казеозная пневмония Кавернозный туберкулез Фиброзно-кавернозный туберкулез Цирротический туберкулез
Очаг реинфекта Абрикосова При заживлении очагов Абрикосова формируются инкапсулированные петрификаты - очаги Ашоффа -Пуля
Морфогенез вторичного туберкулеза Легочно-сердечная недостаточность
Персистенция очагов Абрикосова или реактивация очагов Ашоффа -Пуля Отличительной особенностью этой формы является сочетание процессов заживления и обострения Фокусы казеозного некроза и гранулем при наличии инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза
Форма эволюции инфильтративного туберкулеза - Инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см - Формируется после исчезновения перифокального воспаления
Форма прогрессирования острого очагового туберкулёза с формированием очагов Ассмана-Редекера Представлен очаговой туберкулезной пневмонией с казеификацией в центре и широкой зоной перифокального серозного воспаления – инфильтраты Ассмана-Редекера Варианты развития процесса Прогрессирование - п ереход в казеозную пневмонию или кавернозный туберкулез Инволюция процесса - инкапсуляция очагов, - формирование туберкулемы
Тесно связана с прогрессированием инфильтративного туберкулеза Может развиваться как терминальная стадия любой формы туберкулеза Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его отторжением
Распад легочной ткани в результате прогрессии инфильтративного туберкулеза или туберкулемы Стенки полости тонкие, фиброзный слой слабо развит Окружающая легочная ткань не имеет распространенных фиброзных изменений Часто сообщается с просветом сегментарного бронха - > риск бронхогенного обсеменения легких
Стенка каверны становится плотной Внутренняя поверхность ее неровная, с пересекающими ее полость балками (каждая балка представляет собой облитерированный бронх или тромбированный сосуд) Визуализируется «этажность» поражений Характерно присоединение вторичной инфекции и бацилловыделение Контактное поражение бронхов, трахеи, гортани, ротовой полости
Макропрепарат: «Туберкулез гортани» Макропрепарат представлен органокомплексом единым блоком – язык, миндалины, гортань, трахея На разрезе слизистая оболочка гортани и трахеи тусклая, имеет мелко-бугорковое строение за счет наличия многочисленных округлых очажков деструкции диаметром от 0,2 до 0,4 см бело-желтого цвета ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Данная морфологическая картина соответствует туберкулезу гортани. Развивается при контактном распространении микобактерий; как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза
Конечная форма вторичного туберкулеза Рубцовая деформация легкого с линейными рубцами Легкое малоподвижно за счет плотных спаек с плеврой Без ремиссии туберкулезного процесса
Легочное кровотечение (кровохарканье) Интоксикация и кахексия Амилоидоз Пневмоцирроз с очагами а телектаза, эмфиземы и бронхоэктазами Гемо-, пневмоторакс Эмпиема плевры вследствие присоединения вторичной инфекции Фиброторакс Хроническая легочно-сердечная недостаточность Кандидоз органов ЖКТ, острые язвы ЖКТ как осложнение химиотерапии
Определенный возбудитель На поле воспаления происходит смена тканевых реакций, обусловленная иммунологической перестройкой организма Имеет хроническое рецидивирующее течение Преобладает продуктивная тканевая реакция с образованием гранулем По ходу развития воспаления закономерно появление некроза Апоптоз при туберкулезе преобладает в зоне казеозного некроза Апоптозу подвергаются прежде всего инфицированные макрофаги Имеет защитное значение, т.к. ограничивает рост и распространение МБТ Уменьшается количество клеток иммунной защиты
Ежегодная рентгенография органов грудной полости в двух проекциях – возможность ранней диагностики туберкулеза При подозрении на специфический процесс проведение диаскинтеста Анамнез по контакту с туберкулезными больными Наличие семейного туберкулезного анамнеза Наличие подсознательной туберкулезной настороженности При возможности взятие материала на гистологическое и молекулярно-генетическое исследование При подозрении на туберкулез направить пациента на консультацию в специализированное лечебное учреждение Мультидисциплинарный подход на основе современных международных консенсусов и технологий
Диаскинтест внутри кожное введение рекомбинантного белка, содержащего два связанных между собой антигена – ESAT6 и CFP10, которые характерны для вирулентных штаммов Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis не дает оценить поствакцинальный иммунитет и не дает ложных аллергических гиперреакций Реакция Манту внутрикожное введение туберкулина с последующей оценкой иммунного ответа в форме поствакцинальной аллергии или инфекционной аллергии Вакцинация новорожденных БЦЖ (ВС G – «бацилла С almette Guerin) – введение в организм низко вирулентного ослабленного штамма возбудителя – живая аттенуированная культура Mycobacterium bovis Иммунологические тесты
