Выполнила: Студентка педиатрического факультета 619группы Самородова Е.Д. Проверила: к.м.н., доцент кафедры Лазарева Т. С. ФГБОУ ВО ПИМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ Нижний Новгород 2020г.
В настоящее время предложено несколько определений запора. К каждое из них включает следующие критерии: редкое, затруднительное, болезненное, или не полное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое в течение от 2-х недель до 2-х месяцев.
Запор является частой проблемой в педиатрической практике. Согласно данным исследований, опубликованным в последние годы в Российской Федерации, частота запоров у детей составляет около 25-30%
У ребенка первых трех месяцев жизни, находящегося на естественном вскармливании, частота стула может варьировать от 7-8 раз (что совпадает с частотой кормления) до 2-храз в сутки. При этом консистенция кала в виде «кашицы» до 6-месячного возраста считается нормальной, а от 6 месяцев до 1,5-2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным. Появление плотного стула у ребенка в виде плотной расценивается как склонность к запорам.
1) По течению - острые и хронические. 2) По механизму развития — кологенные и проктогенные. 3) По стадии течения: декомпенсированные, субкомпенсированные и компенсированные В зависимости от этиологических и патогенетических признаков: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.
1) Компенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула 2-3 дня; - сохранены позывы на дефекацию; - отсутствуют боли в животе и вздутие живота; - запоры корригируются диетой. 2) Субкомпенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула 3-7 дней; - дефекация после слабительных; - могут быть боли в животе и вздутие живота. 3) Декомпенсированная стадия: - отсутствие самостоятельного стула свыше7 дней; - отсутствуют позывы на дефекацию; - боли в животе и вздутие живота; - каловая интоксикация; - запоры устраняются только после сифонной клизмы.
Запоры у детей делят на 2 основных типа: Органические (5%), Функциональные (95%)
Органические причины запора включают специфические анатомические, неврологические, токсические/метаболические или кишечные расстройства. Они редки, но их важно распознавать ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста). Наиболее частой органической причиной является: Болезнь Гиршпрунга
Другие органические причины, которые могут проявляться в период новорожденности или позже, включают: Аноректальные пороки развития Муковисцидоз Метаболические нарушения (например, гипотиреоидит, гиперкальциемию, гиперкалиемию ) Патологию спинного мозга
Функциональный запор – затрудненное прохождение стула по причинам, не связанным с органическими.
Дети склонны к развитию функциональных запоров во время 3-х периодов: После введения прикормов – зерновых и твердой пищи Во время приучения к туалету В начале обучения в школе На каждом из этих этапов дефекация может трансформироваться в неприятный опыт.
Дети могут откладывать дефекацию из-за того что калловые массы твердые и тяжело проходят, или потому, что они не хотят прервать игру. Чтобы избежать дефекации, дети могут напрячь наружные мышцы сфинктера, проталкивая стул выше, в ректальную ампулу. Если такое поведение повторяется, прямая кишка растягивается, чтобы разместить задержанный стул. Позывы к дефекации при этом уменьшаются, а стул становится более твердым, что приводит к порочному кругу болезненных дефекаций и усилению запора. Иногда мягкий по консистенции стул проникает между стенками кишечника и плотным калом и приводит к недержанию стула ( энкопрез ).
У детей старшего возраста, диета с низким содержанием клетчатки может привести к твердому стулу, отхождение которого может вызвать трещины заднего прохода. Анальные трещины вызывают боль во время дефекации, что приводит к подобному порочному кругу задержки дефекации, в результате чего стул становится еще более твердым, что делает дефекацию еще более болезненной.
Анамнез История болезни новорожденных должна указывать, произошел ли полный выход мекония, и если да, то когда. Для детей более старшего возраста в истории следует отметить начало и продолжительность запоров, частоту и консистенцию стула, сроки появления симптомов – начались ли они после конкретного события, такого как введение определенных продуктов в рацион или стресс, который мог привести к задержке дефекации (например, приучение к туалету). Важные сопутствующие симптомы включают пачканье (недержание кала), дискомфорт при дефекации и кровь в стуле. Необходимо отметить состав диеты, особенно количество жидкости и волокон.
При обследовании по органам и системам нужно спросить о симптомах, которые предполагают органические причины, такие как впервые выявленное плохое сосание, гипотония и употребление меда в возрасте до 12 мес. (детский ботулизм); непереносимость холода, сухость кожи, утомляемость, длительная гипербилирубинемия новорожденных, частое мочеиспускание и чрезмерная жажда (эндокринопатии); изменение походки, боль или слабость в нижних конечностях, недержание мочи (дефекты спинного мозга); ночная потливость, лихорадка и потеря веса (рак), а также рвота, боли в животе, плохой рост, и периодические поносы (кишечные расстройства).
При сборе анамнеза жизни нужно спросить об известных заболеваниях, которые могут вызвать запор, включая муковисцидоз и целиакию. Должно быть отмечено воздействие закрепляющих препаратов или свинцовой пыли. Врачам необходимо спросить о позднем отхождении мекония в течение первых 24–48 ч жизни, а также о семейном анамнезе запоров.
Объективное обследование Объективное обследование начинается с общей оценки уровня комфорта или расстройства ребенка и его внешнего вида (в т.ч. состояния кожи и волос). Рост и вес должны быть измерены и нанесены на диаграммы роста. Обследование должно быть сосредоточено на животе и анальном отверстии, а также на неврологическом обследовании.
Живот проверяют на растяжение, выслушивают кишечные шумы и пальпируют на наличие образований и болезненность. Анальное отверстие проверяют на наличие трещин (стараясь не раздвигать ягодицы с такой силой, чтобы вызвать их). Пальцевое ректальное исследование проводят осторожно, чтобы проверить консистенцию стула и получить образец для тестирования на скрытую кровь. При ректальном осмотре следует отметить плотность анального отверстия и наличие или отсутствие стула в ампуле прямой кишки. Оценка включает размещение ануса и наличие пучка волос или ямочки, расположенных выше крестца.
Тревожные симптомы задержка выделения мекония (свыше 24–48 ч после рождения) гипотония и плохое сосание (предполагает детский ботулизм) нарушения походки и глубоких сухожильных рефлексов (может означать поражение спинного мозга)
Обследование Для пациентов, истории болезни которых согласуются с функциональными запорами, никакие тесты не нужны, если традиционное лечение запоров дает результаты. Рентгенография брюшной полости должна быть сделана, если пациенты не реагируют на лечение или при подозрении на органические причины. Тесты на органические причины должны быть проведены на основе анамнеза и физикального обследования ( Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста):
Ирригорафия с барием, ректальная манометрия и биопсия (болезнь Гиршпрунга ) Обычный рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника; МРТ обсуждается (растянутый спинной мозг или опухоль) Тиреостимулирующий гормон и тироксин (гипотиреоз) Уровень содержания свица в крови (отравление свинцом) Кал на ботулотоксин (младенческий ботулизм) Потовый и генетический тест ( муковисцидоз ) Кальций и другие электролиты (метаболические расстройства) Обычно проводится серологический скрининг на IgA антитела к трансглутаминазе ( целиакия )
Следует провести лечение специфичных органических причин запора. Функциональный запор первоначально хорошо лечится: Изменениями диеты Изменением поведения
Изменения диеты включают добавление сливового сока в смеси для новорожденных, увеличение доли фруктов, овощей и других источников клетчатки для детей более старшего возраста, увеличение потребления воды, а также уменьшение количества закрепляющих продуктов (например, молока, сыра).
Модификация поведения для детей старшего возраста включает поощрение постоянного опорожнения после еды, если они приучены к туалету, и введение плана опорожнений и поощрение их. Детям, которые приучаются к туалету, иногда стоит дать отдохнуть от тренировок, пока проблема запора не пройдет.
Не отвечающий на терапию запор лечат пальцевым высвобождением каловых масс из кишечника и поддержанием регулярной диеты и рутинного стула. Пальцевое высвобождение каловых масс может сопровождаться применением пероральных средств или ректальных агентов. Прием пероральных средств требуют потребления больших объемов жидкости. Ректальные могут ощущаться инвазивно, и их применение может быть затруднено.
Оба метода может применить родитель под наблюдением врача, однако пальцевое высвобождение каловых масс иногда требует госпитализации, если амбулаторное лечение не удалось. Как правило, не требуются крайние меры, но если нужно вмешательство, адекватным является применение суппозиториев с глицерином. Для поддержания здоровья кишечника в некоторых случаях может потребоваться включение в рацион добавок, содержащих пищевые волокна. Чтобы эти добавки были эффективными, требуется потребление 950–1 900 мл воды/день
1. Александрова В.А. Диагностика и лечение запоров у детей. - СПб: МАПО, 2004. - 24 с. 2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. - М., 2006. - 44 с. 3. Кущ Н.Л. Запоры у детей. - Киев, 1976. - 176 с. 4. Практическое руководство по детским болезням / Под ред. В.Ф. Коноплиной, А.Г. Румянцева. - Т. 2 (Гастроэнтерология детского возраста) / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. - М.: Медпрактика -М, 2003. - С. 249-266. 5. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. - М., 2006. - С. 171-374. 6. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. - М., 2000. - 72 с.
