21 октября 2020 года Михаи ̆лов М.И. ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова Институт молекулярной и персонифицированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Вирусные гепатиты и коронавирусная инфекция
Главные цифры на 20 октября 2020 г. МИР Заражения – 40 395 527 За сутки + 360 685 Смерть 1 118 159 + 4 981 Россия - 1 431 635 + 16 319 24 6344 + 269 Москва - 372 628 + 4 999 6 058 + 49
Вирус гепатита А (ВГА, HAV) семейство Picornaviridae, род Hepatovirus Энтеральный гепатит Инактивированная вакцина Вирус гепатита В ( ВГВ, HBV) Семейство Hepadnaviridae, род Orthohepadnavirus Парентеральный гепатит Рекомбинантная вакцина Вирус гепатита D ( ВГ D, HDV) Семейство ? Род Deltavirus Парентеральный гепатит Рекомбинантная вакцина против HBV – защита от коинфекции Вирус гепатита С ( ВГС, HCV) семейство Flaviviridae, род Hepacivirus Парентеральный гепатит Диагностика и терапия Вирус гепатита Е ( ВГЕ, HEV) семейство Hepeviridae род Hepevirus Энтеральный гепатит ? Гепатотропные вирусы
Харви Дж. Альтер Майкл Хоутон Чарльз М. Райс
Харви Дж. Альтер Майкл Хоутон Чарльз М. Райс Антитела Гепатит Вирус гепатита С Показал, что неизвестный вирус является частой причиной развития гепатита после переливания крови Получение генома вируса, получившего название «Вирус гепатита С» Получение окончательных доказательств того, что вирус вызывает гепатит
Разработать чувствительные тесты детекции ВГС, позволяющие устранить риск передачи гепатита при переливании крови Вирусный гепатит С остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, однако теперь появилась возможность ликвидировать данное заболевание Разработать высокоэффективные противовирусные препараты, помогающие излечить уже инфицированных лиц На основании открытий трех нобелевских лауреатов стало возможным:
Коморби́дность (с лат. — «со» — вместе + « morbus » — болезнь, недуг) — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени. М ожно ли рассматривать вирусные гепатиты как коморбидные заболевания при COVID -19 ?
Материалы: проанализирована база данных, включающая 13585 больных, находившихся с 1 апреля по 23 июня 2020 г. на стационарном лечении в 66 больницах, работающих в системе обязательного медицинского страхования МО, с диагнозом «COVID-19, вирус идентифицирован» Цель : оценка влияния коморбидных состояний на исход (выписка, внутрибольничная летальность) у пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом «COVID-19 » Результаты: у 1518 (11,2% ) больных зафиксировано хотя бы одно коморбидное состояние; наиболее частыми заболеваниями были артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Вирусные гепатиты и цирроз печени был зарегистрирован у 0,09 % и 0,04 % соответственно Заключение : к оморбидность – один из определяющих факторов прогноза внутрибольничной летальности у госпитализированных пациентов с COVID- 19. Однако её следует рассматривать в контексте возрастных особенностей пациентов
Резюме раздела 4.3. Заболевания печени : 1. Хронические заболевания печени в стадии декомпенсации ухудшают прогноз течения COVID-19. 2. Пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо строго соблюдать все противоэпидемические правила с целью снижения риска заражения COVID-19. 3. COVID-19 может стать причиной декомпенсации у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. 4. Гастроэнтерологические проявления COVID-19 у данной категории пациентов могут быть клиническим проявлением обострения имеющихся хронических заболеваний печени. 5. Хронические заболевания печени являются крайне неблагоприятным фоном для развития лекарственного поражения печени, что требуют особого мониторинга для данной категории пациентов
Заболевания печени Международное исследование реестра 29 стран 130 центров 105 дней 1365 пациентов в т.ч.: 745 с хроническими заболеваниями печени 359 без цирроза 386 с циррозом 620 без заболеваний печени Outcomes following SARS-CoV-2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study Thomas Marjot, Andrew M.Moon et al. Journal Pre-proof. Accepted Date : 25 September 2020
Outcomes following SARS-CoV-2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study Thomas Marjot, Andrew M.Moon et al. Journal Pre-proof. Accepted Date : 25 September 2020 Пациенты с циррозом Г оспитализация Декомпенсация (против 1% в группе пациентов без цирроза) Декомпенсация при циррозе класса А – 30%, В – 56 %, С – 64% Случаи декомпенсации у пациентов с циррозом включали: асцит (28%), печеночную энцефалопатию (27%), перитонит (3%), кровотечение из варикозно -расширенных вен (3%) Летальный исход (против 8% в группе пациентов без цирроза, p<0.001) Летальность при циррозе класса А – 19%, В – 35%, С – 51% ( согласно классификации Чайлда -Пью) Возраст Алкоголь-ассоциированные заболевания печени Стадия поражения печени Причины смерти при циррозе Основные факторы риска смерти: (без статистически достоверной разницы с группой пациентов без цирроза)
У некоторых пациентов, госпитализированных с COVID-19, повышен уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), что указывает как минимум на временное повреждение печени. Кроме того, повреждение печени чаще встречается у пациентов с тяжелым течением COVID-19 . Однако мы не знаем, связано ли это повышение непосредственно с вирусом SARS-CoV-2, находящимся в печени, или же повреждение печени является результатом других факторов . Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, являются ли пациенты с COVID-19 и хроническими заболеваниями печени (гепатит В, гепатит С, цирроз, стеатогепатит и др.) более склонными к повреждению печени, чем пациенты COVID-19, но без хронических заболеваний печени
SARS-CoV-2 — оболочечный одноцепочный (+) РНК- вирус, относящийся к роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus. Впервые выявлен в конце 2019 года, вызывает опасное инфекционное заболевание — COVID-19 Белковый шип ( S) Мембранный белок ( M) Белок оболочки (Е ) Белок нуклеокапсида ( N) со встроенной РНК Липидная мембрана Схема строения коронавируса SARS-CoV-2
К 1 мишени может прикрепиться до 3 вирусов Мишень – ангиотензин -превращающий фермент 2 (АПФ2)
Здоровая печень Диффузные заболевания печени Liver Injury Common With COVID-19. By Will Boggs MD. March 13, 2020
Поражения печени при COVID-19 * встречаются: 2-11% пациентов с COVID-19 имели нарушения функции печени ** 14-53% пациентов с COVID-19 имели повышенные уровни АЛТ и АСТ при прогрессировании заболевания ** Уровень ГГТП (диагностический биомаркер повреждения холангиоцитов ) был повышен у 54% с COVID-19 ** * Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission, Gastroenterology (2020) ** Liver Injury Common With COVID-19. By Will Boggs MD. March 13, 2020
Эффект айсберга вирусных гепатитов КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕПАТИТОМ в 2019 г. : Гепатит А - 4234 больных Гепатит В - 838 больных Гепатит С - 1470 больных Гепатит Е - 182 больных 1,5 - 3 млн. больных ХГС . КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РФ 3 млн. больных ХГВ и «носителей» HBsAg
Основное заболевание: COVID-19, тяжелое течение. Двухсторонняя полисегментарная пневмония, ОРДС. Сопутствующие заболевания: Цирроз печени в исходе ХГС (1 генотип, леченный Пег-ИФН + Риба, 2017 г.). РНК ВГС Портальная гипертензия: спленомегалия. Тромбоцитопения 3 ст.. Метаболический синдром (ожирение 1 ст., артериальная гипертония, сахарный диабет 2). Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, одышку. Анамнез заболевания : госпитализирован через неделю после начала заболевания. У супруги и детей диагностировали COVID-19. Состояние при поступлении средней степени тяжести. В последующем ухудшение в течение недели, нарастала слабость, одышка, снижение сатурации. Переведен в реанимационное отд. Сатурация - 80%. КТ легких - нарастание объема поражения с 76% до 100 %. Состояние тяжелое, обусловлено полиорганной (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной) недостаточностью, вторичным иммунодефицитом ( ВЭБ-инфекция ). + Б/х АЛТ, Е/л АСТ, Е/л 21.08.20 92,0 70,3 24.08.20 48,8 47,7 26.08.20 44,7 44,7 02.09.20 32,7 90,3 06.09.20 26,0 47,4 11.09.20 20,8 45,2 17.09.20 21,5 28,5 21.09.20 16,1 27,4 25.09.20 20,2 33,8 02.10.20 18,5 34,5 СЛЕПЦОВА С.С. 2020 г.
Пациенты, n Выздоровление Летальный исход Мужчины Средний возраст Женщины Средний возраст Всего Средний возраст Пациенты, n HBV 6 44 8 42,1 14 42,9 0 HBV + HDV 1 42 1 34 2 38 0 HCV 4 58,8 10 57 14 57,5 0 Итого 11 49,2 19 49,5 30 49,4 0 СЛЕПЦОВА С.С. 2020 г.
В настоящее время нет достоверной информации на этот счет. Однако основываясь на имеющейся информации и клиническом опыте, пожилые люди и лица любого возраста, имеющие серьезные сопутствующие заболевания, включая поражения печени, могут подвергаться более высокому риску тяжелого течения заболеваний при наличии COVID-19, особенно в случаях их неудовлетворительного контроля Подвержены ли пациенты с ВГВ или ВГС более высокому риску развития COVID-19, чем другие люди?
Фазы хронической H В V- инфекции
В сыворотке крови: HBsAg - 50% а nti-HBc ± 35% anti-HBs ± 20% маркеры HBV (-) HBV DNA > 100 копий/мл Hollinger F.B., Sood G. Occult hepatitis B virus infection : a covert operation. J. Vir. Hep. 2010;17:1–15. Raimondo G., Navarra G., Mondello S. et al. Occult hepatitis B virus in liver tissue of individuals without hepatic disease Hepatology 2008 ; 48 : 743-746. Латентная ( occult, silent) HBV -инфекция - «присутствие HBV DNA в печени пациентов (независимо от наличия DNA HBV в крови), в сыворотке крови которых доступными методами не определяется HBsAg » Профиль латентной HBV- инфекции
Группы препаратов Лекарственные препараты Алкилирующие цитостатики Циклофосфамид, ифосфамид, хлорамбуцил карбоплатин, цисплатин Противоопухолевые антибиотики Антрациклин, блеомицин, митомицин, актиномицин Антиметаболиты Цитарабин, фторурацил, гемцитабин меркаптопурин, метотрексат, тиогуанин Иммунопрепараты Ритуксимаб (anti-CD20), алемтузумаб (anti-CD52), инфликсимаб ( anti-TNF ) Кортикостероиды Преднизолон, дексаметазон и др. Средства растительного происхождения Винкристин, винбластин Lalazar G., Rund D., Shouval D. Br. J. Haematol. 2007;136:699-712.
Реактивация HBV : увеличение HBV DNA или HBsAg + 29 случаев ~ 3 года наблюдения ( ноябрь 2013 - октябрь 2016) Пациенты из Японии (n = 19), США (n = 5), другие (n = 5) Развитие НВ V – реактивации 4-8 неделя терапии 2 - смерти, 1 - трансплантация, 6 - госпитализаций, 10 – отмена терапии Sl : clinicaloptions.com Bersoff-Matcha SJ, et al. AASLD 2016. Abstract LB17. HBV -реактивация (N = 29) Нет данных или HBV DNA -, HBsAg - HBV DNA -- HBsAg +, HBV DNA - HBsAg -, HBV DNA - HBV -статус на старте терапии 31% n = 9 38% n = 11 21% n = 6 10% n = 3
В проспективном когортном исследовании проанализирован риск реактивации ВГВ у 600 пациентов с тяжёлой форрмой COVID-19 и с ранее разрешившийся ВГВ–инфекцией, которые получали иммуносупрессивную терапию. Для лечения COVID-19 использовали иммуномодуляторы Данные о ВГВ-инфекции имелись у 484 человек, 69 (14%) из них были HBsAg -негативными/анти- HBc -позитивными. Профилактику реактивации ВГВ проводили энтекавиром. Полное наблюдение было проведено у 61 пациента: 72% были мужчинами, средний возраст-67 лет, а анти- HBs составлял >10 МЕ/мл у 72 % 38 (62%) пациентов получали энтекавир, а 23 (38%) - нет. Исходные признаки у пациентов обеих групп были схожи. При последующем наблюдении не обнаружены случаи серореверсии HBsAg, и только у 2 (3%) пациентов (без профилактики) была обнаружена сывороточная HBV ДНК (<15 МЕ/мл). Результаты исследования показывают, что короткий курс иммуномодуляторной терапии, по-видимому, не увеличивает риск реактивации ВГВ у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и маркерами перенесенной ВГВ-инфекции Sergio Rodríguez- Tajes, Anna Miralpeix, Josep Costa et al. First published: 24 September 2020 Journal of Viral Hepatitis
Пациенты с заболеваниями печени должны соблюдать те же профилактические меры, что и лица с другими заболеваниями, чтобы избежать развития инфекции или распространения COVID-19 Пациенты с ВГВ или ВГС должны вести здоровый образ жизни. При наличии вирусных гепатитов важно продолжать лечение и следовать рекомендациям лечащих врачей. Это лучший способ сохранить иммунную систему здоровой
Выводы: Воздействие COVID-19 выходит за рамки прямой заболеваемости и смертности, связанных с воздействием инфекцией. Чтобы смягчить воздействие на программы по вирусному гепатиту и снизить избыточную смертность от несвоевременного лечения, директивные органы должны уделять приоритетное внимание программам по гепатиту, как только это станет безопасным До предполагаемой ликвидации гепатита осталось всего 10 лет, но COVID-19 оказывает влияние на возможность достигнуть поставленной цели Задержка программ ликвидации ГС на 1 год может привести к чрезмерной заболеваемости и смертности от ГС Задержка на 1 год может привести к 72 000 избыточных смертей от ГС Большинство избыточных смертей приходится на группы лиц с низким доходом
НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ ВЫВОДЫ ИЗ ПАНДЕМИИ « COVID – 19» Н екоторые из них, касаются вирусных гепатитов: Изменение системы здравоохранения РФ, прежде всего инфекционной службы Разработка национальной программы по вирусным гепатитам и её реализация при любых обстоятельствах Перепрофилирование лабораторной службы от тестирования на COVID -19 на массовое тестирование маркёров вирусных гепатитов (РНК ВГС и ДНК ВГВ) Финансирование и поддержка фундаментальных исследований, которые являются основой эффективного лечения и профилактики Всё проходит, и это пройдет Царь Соломон
Сотрудникам института вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова: В.С. Кичатовой, проф. Л.Ю. Ильченко, проф. К.К.Кюрегяну Заведующей кафедрой " Инфекционные болезни, фтизиатрия и дерматовенерология » Медицинского института Северо-Восточного Федерального Университета им. М.К. Аммосова, проф. С. С. Слепцовой
