Баязитов А.К. П-403Б
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Тазовая (безымянная) кость ( os coxae, os innominatum ) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.
4. Конъюгата экстерна ( Conjugata externa ) — наружная конъюгата, расстояние между крестцовым мысом и задней поверхностью лобкового симфиза. т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см.
Диагональной конъюгатой ( conjugata diagonalis ) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см либо из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинная конъюгата – наименьший размер таза, в норме 11 см
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. Прямой размер - истинная конъюгата ( conjugata vera ) ; он равняется 11 см. В акушерстве принято различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; оно на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты. Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий той и другой стороны. Он равен 13 см. Два косых размера - правый и левый – от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны к подвздошно-лонному бугорку противоположной стороны. Каждый из этих размеров равняется 12 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части различают следующие размеры. Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11,5 см. Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин ( lamina acetabuli ), и сзади - через сочленение между II и III крестцовым позвонками. В плоскости широкой части различают следующие размеры. Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Он равен 12,5 см. Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных областей той и другой стороны. Он равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика. В плоскости выхода различают следующие размеры. Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9 см. Прямой размер выхода благодаря подвижности копчика может удлиняться в родах на 1-2 см, чем достигается его увеличение до 11 см. Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется тазовой осью или проводной линией таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии таза. Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 50-55°. Малый угол наклонения благоприятен для течения родов
Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки (различают продольное, поперечное и косое положения) Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки (различают первую и второую позиции) Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки (различают передний и задний вид) Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз Вставление головки – отношение стреловидного шва к симфизу и мысу крестца. Нормальное вставление называют синклитичным. Асинклитизм – аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонен от срединной линии таза кпереди или кзади. В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой ( внеосевое вставление головки) Различают переднетеменной асинклитизм ( Негеле ), если стреловидный шов приближен к мысу, и задний асинклитизм ( Литцманна ), когда стреловидный шов приближен к лону.
Положение плода в полости матки, Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода. Членорасположение плода — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты В тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз. + Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1 — 2% родов и затрудняет их течение.
Позиция плода — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка~обращена кпереди говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем
Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — пред-лежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.
Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание ), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание ). Типичным является затылочное предлежание ( сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений. + При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание ), ножки (ножное предлежание ), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично -ножное предлежание ).
Вставление головки — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу ( промонторию ). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки. + Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асин-клитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем а с и н - клитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу —о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость). Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое.
Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним. + В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.
