Выполнила: студентка Чапова Е.А. МЛ-605 Преподаватель: д.м.н., проф. кафедры Оразмурадов Агамурад Акмамедович Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Медицинский институт Кафедра: акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Москва, 2020
Уменьшающие объём тела плода (Краниотомии, экзентерации ) Расчленяющие тело плода для извлечения его по частям (декапитация, рахиотомия ) Наносящие плоду исправимые повреждения ( клейдотомия ) К типичным относят: краниотомию, краниоклазию, декапитацию и клейдотомию. Операции, производимые с целью разрушить части плода, уменьшите его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути Плодоразрушающие операции (эмбриотомия, embryotomia )
Краниотомия – операция нарушения целости черепа плода. Показания: Угрожающий разрыв матки; Ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища); Невозможность извлечь последующую головку при родах при тазовом предлежании ; Тяжелое состояние роженицы. Условия: Смерть плода; Открытие маточного зева >8 см. Отсутствие плодного пузыря; Плотная фиксация головки. Подготовка стандартная. Обезболивание: глубокий наркоз.
При предлежащей головке. Техника операции: 1-ый момент - обнажение головки. 2-ой момент – рассечение мягких тканей (перпендикулярно стреловидному шву). 3-ий момент – перфорация головки (обл. шва или большого родничка; при лобном или лицевом предлежании – лобный шов/глазница). 4-ый момент – удаление головного мозга ( эксцеребрация, с помощью большой тупой ложки). Если раскрытие было недостаточным, сближают кольца щипцов и завязывают марлевым бинтом, подвешивают груз (300-500 г.) – операция наложения кожно-головных щипцов. Про полном раскрытии роды заканчивают краниоклазией.
Краниотомия последующей головки. (при тазовом предлежании ) Показания: Клинически узкий таз; Анат.сужение таза; Гидроцефалия плода; Фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза. Условия: Мертвый плод; Отсутствие абсолютно суженного таза; Раскрытие маточного зева >6 см.; Отсутствие плодного пузыря. Надежная фиксация головки. 1. Зеркало вводят между затылком и передней стенкой влагалища, 2. Кожу рассекают в области перехода волосистой части головки на шею плода. 3. Перфорируют через большое затылочное отверстие. * * Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию производят на месте перехода шеи в затылок.
Краниоклазия - Плодоразрушающая операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода, с помощью специального инструмента - краниокласта. Условия: Полное раскрытие маточного зева + что при краниотомии. Техника операции: 1-ый момент- введение и размещение ложек; 2-ой момент – замыкание ветвей; 3-ий момент – извлечение головки; 4-ый момент – снятие краниокласта.
Декапитация- Плодоразрушающая операция, заключающаяся в отделении головки плода от его туловища в области шейных позвонков с последующим поочередным их извлечением (туловище, затем головка). Условия: Мертвый плод; Полное или почти полное открытие маточного зева; Отсутствие плодного пузыря; Доступность шеи плода для руки хирурга; Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода.
Клейдотомия – операция рассечения ключицы плода. Операцию производят на мертвом плоде, когда после рождения головки плечевой пояс вследствие больших размеров задерживается в родовом канале (крупный плод). Противопоказания: анатомически узкий или клинически узкий таз, рубцовое сужение влагалища, полное предлежание плаценты, маточное кровотечение. Условия: доступность ключицы плода для исседующей руки, состояние родовых путей, допускающее рождение уменьшенного плода.
Показания: увеличение объема грудной или брюшной полости плода при асците, гидротораксе, спленомегалии ; запущенное поперечное положение плода; невозможность произвести декапитацию. Экзентерация - это операция удаления внутренностей плода, чем достигается уменьшение объема туловища.
Спондилотомия – редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника. Наиболее часто производят при невозможности проведения других плодоразрушающих операций. Осуществляют под контролем пальцев руки, введенной в полость матки. N.B. Во всех случаях! Завершив плодоразрушающую операцию, необходимо провести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок полости матки, осмотр влагалища и шейки матки, чтобы исключить повреждения. Чтобы исключить повреждение мочевыводящих путей, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.
Операции, с помощью которых ручными приемами производят поворот плода из неблагоприятного положения в благоприятное – продольное: Акушерские повороты Наружный поворот плода Классический наружно-внутренний (комбинированный) при полном раскрытии маточного зева (используют только наружные приемы через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища). (предполагает действие двух рук, из которых одну вводят в полость матки, вторая способствует повороту снаружи).
Показания: поперечное, косое положение или тазовое положение плода). Условия проведения: Срок беременности 37 недель; Удовлетворительное состояние матери и плода; Подвижность плода в матке (сохранность вод); Опорожненный мочевой пузырь; Возможность проведения токолиза и КТГ; Отсутствие показаний к родоразрешению через естественные родовые пути; Возможность экстренного оперативного родоразрешения. За 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение β- адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота проводят под контролем УЗИ и кардиотокографическим мониторированием.
Противопоказания: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе и т.п.); экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и т.п.); многоплодная беременность; излитие околоплодных вод; аномалии расположения плаценты; крупный плод, обвитие пуповиной шеи и туловища плода; дистресс плода; осложнения беременности ( преэклампсия, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода); изменения родовых путей (сужение таза и экзостозы, опухоли и рубцовые деформации шейки матки и влагалища); рубец на матке; миома матки больших размеров, множественная, с низкой локализацией узлов, опухоли придатков.
При тазовом предлежании бережно одной рукой отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху- выше гребешка подвздошной кости, а головку – книзу. Сразу после поворота проводят УЗИ. При поперечном или косом положениях руки располагают на головке и тазовом конце плода. Головку медленно смещают в подвздошную область, а затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец ко дну матки.
Наиболее частые осложнения: ПОНРП, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1%. В случае развития осложнений показано экстренное кесарево сечение.
Классический акушерский поворот плода «на ножку» - операция, при которой плод, находящийся в матке, переводят в продольное положение (всегда в тазовое предлежание ). В современном акушерстве выполняют в исключительных случаях при поперечном или косом положении второго плода. при двойне и только в том случае, если необходимо немедленное родоразрешение (угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов), но по каким-либо причинам выполнить операцию кесарева сечения невозможно.
Показания: поперечное положение плода, выпадение пуповины и мелких частей при головных предлежаниях, осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода. Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева; абсолютная подвижность плода в матке (целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией); точное знание положения плода ; Этапы: Выбор и введение руки в матку (легче совершать одноименной рукой, сложить конусообразно); 2. Отыскивание и захват ножки (выгоднее ножка, позволяющая совершить поворот) 3. Собственно поворот.
Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится на дне матки (неполное ножное предлежание более благоприятно). Осложнения: выпадение петли пуповины после вскрытия плодного пузыря, спазм внутреннего зева во время поворота, гипоксия плода, разрыв матки, отслойка плаценты.
Список литературы: Акушерство: учебник/ под редакцией В.Е. Радзинского. – 20е изд., перераб. И доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1080 с. - (Национальные руководства). - ISBN 978-5-9704-4916-5.
