О дно из самых перспективных направлений в амбулаторной челюстно-лицевой хирургии. В связи с широким распространением и внедрением дентальной имплантологии в повседневную практику необходимо понимать процессы заживления, адаптации и функционирования искусственной опоры в полости рта.
1.1. Челюсти - важная часть скелета лица, изменение которой влечет за собой нарушение структуры и морфологические изменения тканей челюстно-лицевой области. Костная ткань челюсти с возрастом, а также из-за нагрузки базиса съемного протеза, атрофируется, и лицо приобретает так называемое "старческое выражение". Чтобы избежать серьезных изменений жевательной системы, необходимо по возможности сохранять оставшиеся зубы, ткани пародонта и их функцию. Отрасль биологии и медицины, изучающая и разрабатывающая проблемы пересадки органов и тканей, методы их консервации, создания и применения искусственных органов, называется трансплантологией. Хирургический метод, при котором осуществляется вживление в ткани чуждых организму материалов, называется имплантацией.
раздел челюстно-лицевой хирургии, разрабатывающий вопросы восстановления различных отделов зубочелюстной системы и челюстно-лицевого скелета с помощью различных материалов. В начале 1960-х гг. шведский ученый - профессор П.-И. Бранемарк вместе с группой специалистов, изучая остеосинтез, сделал открытие: титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи введенным в высверленное отверстие в большеберцовой кости, через некоторое время превосходно закрепляется. Винт в итоге полностью включается в костную ткань, так что его уже невозможно оттуда изъять. Этот феномен был назван учеными остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга). Исследования П.-И. Бранемарка (1969) показали, что для долгосрочного "выживания" имплантатов необходимо соблюдать ряд условий: минимальная травма кости и подготовка "ложа " ( остеотомия ), обеспечивающие тесное взаимодействие ( интерфейс ) корневой части имплантата и кости. Имплантат после введения должен быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование соединительной капсулы вокруг тела имплантата.
Различают следующие части: а - одноэтапный дентальный имплантат (неразборный); б - двухэтапный имплантат (разборный): 1 - тело; 2 - шейка; 3 - винт-заглушка; 4 - формирователь десне-вой манжеты; 5 - головка ( абатмент ) Требованиям к имплантатам: - выполнять опорную функцию; - не травмировать окружающие ткани; - не ломаться.
Хирурги- имплантологи отдают предпочтение винтовым конструкциям, которые стали выпускать разные фирмы (" Конмет ", " Сти -Иол", " Ankylos ", " Astra Tech ", " Bicon ", " Nobel Replace ", "MIS Implants ", " Radix ", " Schtraumann ", "Q- implant " и др.). В России дентальные имплантаты изготавливаются из титана марок В 1-0, В 1-00; за рубежом эти марки титатана называются коммерческими, или Grade 1-4 (Ti6Al 4V). Ввиду того, что алюминий и ванадий способствуют образованию окисленной пленки в тканях, начали применять нанотитан (Nano Grade ), длина молекулы которого соответствует 1 нм (10 -9 ), что равно длине ДНК (Хасанова Л. Р., 2009).
ТИПЫ ИМПЛАНТАЦИИ 1) внутрислизистая ( инсерт ) - кнопочной формы имплан -таты располагаются в слизистой оболочке ; 2) субслизистая (подслизистая) - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита одного полюса и соответствующее расположение базиса съемного протеза магнита противоположного полюса ; 3) субпериостальная ( поднадкостничная ) - представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с альвеолярной части челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутри-костную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти; 4) эндодонто-эндооссальная имплантация - проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта; 5) эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата.
Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одно-этапными) или разборными (двухэтапными). Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрико-стной части, переходящей в шейку и затем - в головку супра -структуры, или абатмент. Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в ротовую полость. К ней плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта импланта-та с костной тканью. В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед. происходит заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплан -тата. Это позволяет провести протезирование на имплантате при достаточной прочности его закрепления в костном ложе. Разборные имплантаты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны. После этого имплан тат закрывается заглушкой, а шейка - слизисто -надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес. на нижней челюсти и через 5 мес. на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, заглушка выкручивается и ставится формирователь десневой манжеты на несколько дней. Затем проводится второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливается и закрепляется с помощью резьбового соединения головка супраструктуры ; 6) чрескостная имплантация - применяется при резкой атрофии нижней челюсти. Внутрикостная часть имплантата проходит через толщу челюсти и закрепляется на базальном крае челюсти.
1. Беззубые челюсти. 2. Одиночный дефект зубного ряда при интактных зубах. 3. Дефекты зубного ряда I и II классов. 4. Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интактных крайних зубов. 5. Повышенная чувствительность тканей полости рта к материалу съемного протеза. 6. Высокая мотивация пациента к ранней операции. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди ( Kennedy E., 1928): I - дефект зубного ряда первого класса; II - дефект зубного ряда второго класса; III - дефект зубного ряда третьего класса; IV - дефект зубного ряда четвертого класса
1. Абсолютные противопоказания: - отсутствие анатомических условий для установки импланта-та и изготовления протеза; - хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы); - заболевания крови; - некоторые заболевания периферической и центральной нервной системы; - аутоиммунные заболевания; - врожденные иммунодефицитные состояния; - нервно-психические заболевания; - беременность и период лактации; - проведенная лучевая и химиотерапия в течение последних 10 лет.
2. Относительные противопоказания: - сахарный диабет; - метаболические остеопатии ; - недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата; - недостаточный объем кости альвеолярного отростка; - возраст пациента (нельзя устанавливать имплантаты лицам до 18 лет из-за незавершенных процессов формирования челюстей, а также не рекомендуется устанавливать имплантаты пациентам старше 65 лет, так как возникает возрастной иммунодефицит, имеются сопутствующие заболевания, которые напрямую или косвенно влияют на остеоинтеграцию имплантата ); - генерализованный пародонтит; - аномалии прикуса; - неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене; - предраковые заболевания в полости рта; - заболевания височно-нижнечелюстного сустава; - ксеростомия.
1. Тщательное изучение исходной клинической ситуации: - линия улыбки (визуализация десневого края); - биотип мягких тканей (толстый, тонкий); - состояние костной и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие в ней дефектов, атрофии, состояние прикрепленной десны; - зубы уже отсутствуют или только предполагается их удаление; - эстетические потребности пациента. 2. Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения: - оценка возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям положение; - выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в полости рта и пожеланий пациента; - выбор системы имплантатов; - выбор необходимого количества и размеров устанавливаемых имплантатов.
Планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно со следующими специалистами: хирургом, ортопедом и зубным техником, потому что ошибка на этом этапе обернется осложнением на этапе лечения. Объем и структуру костного "ложа" и толщину слизистой оболочки определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые давят на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Различают толстый (2-3 мм), средний (1,5-2 мм) и тонкий (1-1,5 мм) биотип слизистой оболочки десны. Количество шариков и их место должны соответствовать количеству и месту будущих дентальных имплантатов. После введения капп делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки альвеолярного отростка ( рис ). При составлении плана дентальной имплантации используют прозрачные рентгеновские шаблоны, которые помогают выбрать имплантат соответствующего типа, диаметра и длины; также применяют трехмерную дентальную компьютерную томографию, которая имеет программу математического моделирования имплантации.
Ситуация в полости рта больного Н. до имплантации
учитывают ее объем и плотность в предполагаемом месте введения имплантатов. Наиболее предпочтительным для имплантации является тип костной ткани, когда большая часть альвеолярного отростка сохранена и почти вся челюсть состоит из однородной компактной кости. Кость альвеолярного отростка челюсти в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и биологическим особенностям (остеоинтеграции). Виды плотности кости альвеолярного отростка челюсти: 1 - кортикальная кость; 2 - плотная кортикально -губчатая кость; 3 - рыхлая кортикально -губчатая кость; 4 - губчатая кость
D-1. Кортикальная кость (кость плотная и однородная). Соотношение компактного и губчатого слоя 2 : 1. D-2. Плотная кортикально -губчатая кость (кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная). Соотношение компактного и губчатого слоя 1 : 1. D-3. Рыхлая кортикально -губчатая кость (кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1. D-4. Губчатая кость (кортикальная пластина не определяется; тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5 : 1,5
1 - с нормальным потенциалом заживления кости (ПЗК 1); 2 - со средним потенциалом заживления (ПЗК 2); 3 - с низким потенциалом заживления (ПЗК 3). Для определения качества кости используются : компьютерная томография, остеоденситометрия, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из тела челюсти.
Для врачей-стоматологов важно соотношение между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным Установлено, что на уровне первого премоляра справа кратчайшее расстояние от верхушки корня до нижнечелюстного канала составляет 6,05 мм (колеблется от 1,8 до 7,4 мм), а на уровне первого моляра - 5,88 мм у медиального корня и у дистального - 8,6 мм (колеблется от 5,3 до 11,8 мм). Расстояние между верхушками корней третьего моляра и нижнечелюстным каналом наименьшее и в среднем составляет у медиального корня 4,5 мм и у дистально- го - 3,6 мм. С левой стороны расстояние между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом меньше, чем справа на 0,5 мм - 2,0 мм.
Классификация дентальных имплантатов по диаметру и длине (" Nobel Replace ")
1) соотношение высоты коронки и длины тела имплантата 1:2 (исключение составляют имплантаты " Bicon " 1 : 1,2 (1,8)); 2) ширина костной ткани альвеолярного отростка в щечно-язычном отделах должна быть не менее 6 мм; 3) расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм; 4) минимальная высота альвеолярного отростка над нижнечелюстным каналом и под дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса должна быть не менее 10 мм; 5) для изготовления супраконструкции с опорой на импланта-ты расстояние между зубными дугами не менее 5 мм; 6) расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом 3-4 мм; 7) мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. Приняв решение сделать пациенту зубной протез на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза, указать хирургу отношение оси имплантата к оси зуба-антагониста, учитывая, что верхняя челюсть неподвижна и перемещается только нижняя челюсть в трех направлениях (вертикальном, трансверсальном и сагиттальном). Во время акта жевания движения нижней челюсти направляются жевательными поверхностями коронок зубов и ограничиваются язычными поверхностями коронок передней группы зубов.
Критериями оценки успешности проведения дентальной имплантации являются: 1) хорошая первичная фиксация имплантата (при перкуссии металлический звук); 2) плотное прилегание десны к шейке имплантата; 3) отсутствие гематомы; 4) отсутствие повреждений анатомических образований (корня 4) отсутствие повреждений анатомических образований ( корня 5) потеря 1 мм кости в первый год после дентальной имплантации и менее 0,2 мм в последующие годы.
После удаления зуба постепенно происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти Современные методы эндодонтического лечения уменьшают риск развития одонтогенных воспалительных процессов и необходимости удаления зубов Другие факторы, такие как стираемость эмали и дентина, перелом коронки зуба и заболевания пародонта, исключить сложнее. Они на сегодняшний день являются главными причинами удаления зубов и развития разных форм атрофии альвеолярного отростка челюсти
- углубление преддверия рта ( вестибулопластика ); - увеличение объема альвеолярных отростков (аугментация с помощью трансплантации костно-пластических материалов); - поднятие слизистой оболочки дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (синус- лифтинг ); - расщепление альвеолярного отростка верхней челюсти или тела нижней челюсти (остеотомия); - дистракционный остеогенез.
Схема операций увеличения объема альвеолярного отростка: а - горизонтальное увеличение; б - вертикальное увеличение; 1 - слизистая оболочка альвеолярного отростка; 2 - мембрана; 3 - трансплантационный материал; 4 - пины ; 5 - альвеолярный отросток челюсти
- отсутствие у пациента желания проведения данной операции; - плохая гигиена полости рта; - заболевания крови; - заболевания эндокринной системы; - остеопороз; - ранее проведенная лучевая или химиотерапия; - иммунодефицитные процессы; - вредные привычки (курение).
Основным показанием к синус- лифтингу является значительное уменьшение ширины боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти при высоте менее 10 мм и ширине менее 4 мм. N. A. Cranin, M. Klein, A. Simons (1999) разработали два способа синус- лифтинга : закрытый и открытый. - Увеличение размера альвеолярного отростка верхней челюсти за счет введения аутогенного костного трансплантата под слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса Противопоказанием к синус- лифтингу считается наличие хронических синуситов воспалительного одонтогенного, риногенного, аллергического, травматического характера, а также опухолевидных процессов. Эта операция может быть сделана под местной проводниковой анестезией или при внутривенном обезболивании.
1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - слизистая оболочка гайморовой пазухи; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - отслоенный слизисто-надкост-ничный лоскут; 5 - трансплантационный материал; 6 - костный фрагмент альвеолярного отростка без повреждения дна гайморовой пазухи
Открытый синус- лифтинг : а - с наличием костного фрагмента в ране: 1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - слизистая оболочка верхнечелюстного синуса; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - отслоенный слизисто -надкостный лоскут; 5 - ксеногенный подсадочный материал; 6 - костный фрагмент передней стенки верхнечелюстного синуса; 7 - викриловая сетка; б - без наличия костного фрагмента
Схема применения дистрактора (" Конмет ") для увеличения высоты альвеолярного отростка Для увеличения высоты тела нижней челюсти используют метод дистракционного остеогенеза Установка дентальных имплантатов осуществляется одномоментно со снятием дистрак-ционного аппарата, через 3-4 мес. после проведения дистракции.
В основе всех перечисленных методов лечения (увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка) лежит применение остеотроп-ных препаратов, которые влияют на биологический процесс, направленный на восстановление анатомической целостности кости и ее формы за счет активности собственных клеток остеобластов. В зависимости от реакции организма на трансплантационный материал все остеопластические материалы по их действию на остеогенез делят на: Остеоиндуктивные материалы - препараты, стимулирующие регенерацию кости (ее рост) за счет активизации процесса перестройки мезенхимальных клеток в остеобласты. Остеокондуктивные материалы - препараты, являющиеся своеобразным каркасом, служащим для образования кости и ее дифференцирования. Остеонейтральные материалы - это нерассасывающиеся препараты, которые целесообразно использовать в основном для заполнения костных полостей.
В зависимости от того, что служит источником получения трансплантационного материала, трансплантаты могут быть аутогенными, аллогенными, ксеногенными или аллопластическими. Аутогенные трансплантаты - это такой материал, источником которого является сам пациент. Забор костных блоков делается с помощью трепанов. В зависимости от места взятия они могут быть внеротовые (из гребня подвздошной кости, метафиза большеберцовой кости, ребра и теменного бугра свода черепа) и внутриротовые (из тела, ветви и подбородка нижней челюсти ). Если источником трансплантата является другой человек, то этот трансплантат будет называться аллогенным. Такие препараты могут применяться в виде органического матрикса. Они называются аллотрансплантаты лиофилизированной кости (АЛК), либо аллотрансплантаты деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК), а также Allo Gro, Dina Graft N1 и др. В качестве аллогенного трансплантата может быть применен и материал из тканей эмбрионов человека ( брефопласт, брефоостеопласт, Osteo-Graf D-300; OsteoGraf D-700 ). остеопластические материалы
В стоматологии и травматологии в последние годы успешно применяются материалы ксеногенного происхождения (от лошадей, коров, свиней). Эти препараты получили свое распространение как альтернатива применению аутоили аллотранспланта -тов. Этот материал проходит высокотемпературную или низкотемпературную обработку (химическую) или энзимную. К таким материалам относят свиные препараты Osteo Biol (MP3, Dual Block, Gen Os, Gel 40, Putty, Apatos ), содержащие коллаген, наличие которого способствует быстрому формированию кровяного сгустка, аггригации тромбоцитов, имеющие положительное гемо-тактическое влияние на моноциты, макрофаги, усиливая процессы регенерации, а также препараты BiO-Oss, Bio Gide.К группе ксеногенных препаратов относятся и такие, как PepGen, Р-15; OsteoGraf /N-300, OsteoGraf /N-700; OsteoGraf / N- Blok. Синтетические трансплантаты называют аллопластическими. По своему составу они могут быть на основе фосфата кальция, сульфата кальция или биосилатов. Широкое распространение получили материалы из фосфата кальция: искусственного гидроксиа-патита, трикальций фосфата. Эти препараты делят на две группы: резорбирующийся гидроксиапатит ( неотожженный ) и нерезорби-рующийся (отожженный) гидроксиапатит (ГА), или высокотемпературная керамика. На основе фосфата кальция выпускаются трансплантационные материалы из трикальцийфосфатной керамики. Группа резорбирующегося гидроксиапатита представлена такими препаратами как ГА-100, Остим-100, OsteoGen и др. остеопластические материалы
Классификация трансплантационных материалов, применяемых при проведении дентальной имплантации
Для хирургического этапа дентальной имплантации необходимы следующие инструменты: - скальпель; - распатор; - крючок Фарабефа ; - двузубый острый крючок; - шаровидный бор; - направляющие сверла; - перфоратор ( мукотом ); - ориентировочный штифт; - адаптерный метчик; - глубиномер; - спиральные сверла; - профильные сверла; - метчики; - ключ-трещотка ( имплантовод динамометрический); - отвертка; - заглушка; - формирователь десны; - иглодержатель; - ножницы; - хирургический шаблон с гильзами для сверления.
Этапы лечения
Этапы лечения
1) обезболивание; 2) фиксация хирургического шаблона; 3) направляющее сверление (пилотным сверлом); V = = 800 об/мин (рис. 1.22); 4) разрез слизистой оболочки (или перфорация); 5) контрольная рентгенография с глубиномером; 6) формирующее сверление корневидными сверлами (3,5 мм; 3,5 - 4,3 мм); V = 800 об/мин (см. рис. 1.22); 7) сверло для плотной кости; 8) метчик; V = 25 об/мин; 9) установка имплантата с помощью динамометрического и имплантовода ключа для введения имплантата в кость; V = 25 об/мин; 10) установка формирователя десны (или заглушки).
1-й этап: 1) обезболивание; 2) разрез слизистой оболочки; 3) фиксация хирургического шаблона; 4) направляющее сверление пилотным сверлом (см. рис. 1.22); 5) формирующее сверление корневидными сверлами разного диаметра; 6) сверло для плотной кости; V = 800 об/мин; 7) метчик; V = 25 об/мин 8) установка имплантата с помощью ключа для введения имплантата; 9) установка формирователя десны (или заглушки); 10) ушивание слизистой оболочки; 2-й этап: 1) рассечение слизистой оболочки над имплантатом; 2) установка формирователя десны (при наличии условий ). Последовательность основных хирургических этапов при одноэтапной дентальной имплантации: 2 -этапная имплантация:
Последовательность применения сверел по системе Nobel Replace :
Разрез слизистой оболочки Нанесение меток в области установки имплантатов Формирование направляющих с помощью пилотного бора Окончательное формирование ложа с помощью фрезы соответствующего диаметра Установка имплантата с помощью имплантатовода Установка винтов-заглушек
Вид ушитой раны в полости рта Формирование десны через 12 дней после установки Этапы установки внутрикостных имплантатов Изготовлена одиночная металлокерамическая коронка
Гигиенический уход за временным протезом осуществляется путем осторожной чистки зубов мягкими щетками. При этом нельзя задевать швы. Рекомендуется употребление мягкой пищи - жидкой или протертой (супы, сметана, простокваша, молоко и т.д.). Диета соблюдается в период лечения и в течение двух недель после фиксации постоянного протеза. Весьма полезными могут быть питательные смеси из жидких белков. Пациенты с нарушениями пищеварения получают рекомендации от своего лечащего терапевта. Временные протезы с опорой только на имплантатах покрывают все культовые части в полости рта. Ни одна из опорных коронок не цементируется для сохранения микроподвижности протеза. Как правило, имплантаты в ходе лечения не требуют каких-либо дополнительных охранных мер, кроме диеты.
Возможные причины осложнений: - несоблюдение хирургического протокола; - игнорирование правил асептики и антисептики; - отсутствие учета анатомических особенностей; - неверный выбор способа или средств обезболивания; - ошибки при проведении обезболивания; - небрежное отношение к тканям альвеолярного отростка; - диаметр мукотома меньше диаметра дентального имплантата; - не проводится охлаждение сверл или не соблюдается скорость их вращения; - не соблюдается правило выбора размеров сверл (от меньшего к большему); - пальпаторно не контролируется возможность перфорации компактной пластинки альвеолярного отростка; - не соблюдается расстояние между корнями зубов, дентальными имплантатами; - не соблюдается скорость введения дентального имплантата; - длительность операции не соответствует объему хирургического вмешательства.
Во время проведения операции могут наблюдаться: отрицательные реакции на анестетик - повышение артериального давления и другие общие реакции, зависящие от соматического состояния пациента, кровотечение из нижнечелюстной артерии или слизистой оболочки гайморовой пазухи, перфорация компактной пластики альвеолярного отростка, аспирация дентального имплантата, заглушки или формирователя десны, абатмента, имплантовода и даже динамометрического ключа. В послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: тупая распирающая боль в области операции, отек тканей лица, воспалительная реакция окружающих тканей, расхождение швов, нарушение чувствительности, носовое кровотечение, нестабильность дентального имплантата, обнажение кости альвеолярного отростка. Для исключения этих осложнений создан программный комплекс Implant-Assistant, предназначенный для планирования операций дентальной имплантации и челюстно-лицевой хирургии. Осложнения при хирургическом этапе дентальной имплантации
Первый этап. Подготовка Это консультация и планирование процедуры имплантации. На осмотре стоматолог проводит тщательное обследование и состояние полости рта, выявляет анатомические особенности зубочелюстной системы и общее состояние здоровья. Выявляются возможные противопоказания к проведению процедуры. Второй этап. Вживление имплантата Непосредственная установка имплантата проводится под местной анестезией. Сам имплантат представляет собой титановый винт, который и вживляется челюсть (вкручивается в кость, а не в десну, как некоторые ошибочно полагают ). Титан – это идеальный по биосовместимости материал для тканей человека. Он обладает отличными свойствами приживляемости и практически не вызывает иммунологического отторжения. Для установки имплантата в костную ткань в десне делается разрез для того, чтобы обнажить кость. Затем в костной ткани с помощью специальных инструментов проводится формирование отверстия необходимого диаметра и строго определенной глубины для установки имплантата. После этого на имплантат устанавливается специальная стерильная титановая заглушка, которая представляет собой миниатюрный винтик. Он не позволит прорасти кости и слизистой внутрь имплантата. После этого десну зашивают. С этого момента имплантат считается установленным. Далее начинается процесс заживления раны, который может занять от 1 до 3 недель. Этот период зависит от сложности проводимых ранее манипуляций.
Третий этап. Остеоинтеграция Остеоинтеграция – это биологический процесс, в ходе которого осуществляется сращение титанового импланта с челюстной костью. В результате кость и имплантат надежно скрепляются друг с другом. Во время этого довольно длительного процесса пациенту устанавливается временная коронка. После того, как рана полностью заживет, стоматолог проводит контрольный осмотр, делает рентгенографию зоны с вживленным имплантатом. Если нет патологических изменений и ситуация не внушает опасения, то швы снимаются. Начинается процесс остеоинтеграции, который может занять у одних людей 3-4 месяца, а у кого-то и все полгода. Это зависит и от того, на какой челюсти выполняется имплантация: например, на нижней приживление осуществляется быстрее, чем на верхней. Такая разница во времени приживляемости зависит от структуры костной ткани: на нижней челюсти она более плотная, а на верхней – рыхлая. этапы дентальной имплантации
Основной теорией остеоинтеграции на сегодняшний день является теория ретракции кровяного сгустка « Blood clot retraction theory » Полноценная остеоинтеграция внутрикостных имплантатов является основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты «Остеоинтеграция-это такой вид фиксации имплантата в кости, при котором в пространстве между поверхностью имплантата и костной тканью не образуется фиброзная или хрящевая ткань» ( Dorlands Medical Diccionary, Toronto, Canada, 1994). ПРОЦЕСС остеоинтеграции дентального имплантата состоит из трех последовательных стадий, которые отражают постепенную регенерацию кости: первая и наиболее важная фаза остеоинтеграции – остеокондукция, которая заключается в привлечении и миграции остеобластов на поверхность имплантата, через остаток кровяного сгустка, сформированного вокруг имплантата; вторая фаза - непосредственное костное образование, в результате минерализации костного матрикса. Когда остеогенные клетки достигнут поверхности имплантата, они инициируют образование костного матрикса. В этой фазе параллельно протекают процессы контактного и дистантного остеогенеза; третья фаза – фаза ремоделирования кости, характеризуется как длительный процесс, самоподдерживающийся циклами резорбции и образования кости, стабилизация которого достигается приблизительно через 18 месяцев после операции дентальной имплантации.
Этап остеокондукции После повреждения костной ткани развивается первый гемостатический этап- сосудисто- тромбоцитарный гемостаз. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, формирующего матрицу из перекрещенных волокон. Фибриновая матрица обеспечивает структуру, по которой из окружающих тканей могут мигрировать под воздействием факторов роста, высвобождающихся из тромбоцитов, недифференцированные остеогенные клетки на поверхность имплантата. Факторы роста, содержащиеся в сгустке, влияют на тканевую регенерацию двумя путями. Первый заключается в активном привлечении факторами роста недифференцированных клеток в область матрицы. Второй состоит в том, что факторы роста после связывания с клеточной мембраной фибробластов или других недифференцированных клеток посредством сигнальной трансдукции вызывают дифференциацию клеток. Спустя некоторое время после образования сгустка он начинает уплотняться. Этот процесс называется ретракцией сгустка. Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
Рис.1 Начало процесса остеокондукции Остеокондукция На первом этапе фибрин проникает в очаг заживления и фиксируется к поверхности имплантата. Т.о., способность поверхности имплантата сохранять фибриновые нити во время ретракции кровяного сгустка, определяет количество мигрирующих клеток, которые достигнут имплантат. Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
Миграция остеогенных клеток к имплантату Остеогенные клетки прикрепляются к волокнам фибрина и начинается их дифференцировка. Миграция остеогенных клеток к имплантату происходит через трехмерную биологическую матрицу, образованную нитями фибрина Рис.2 Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
Рис.3. Результат процесса остеокондукции Существенную роль в этом процессе играют состояние костного ложа, как источника остеогенных клеток, так и структура поверхности дентального имплантата, играющая ведущую роль в фиксации фибрина кровяного сгустка. Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
Вторая фаза остеоинтеграции непосредственное костное образование, в результате минерализации костного матрикса. Когда остеогенные клетки достигнут поверхности имплантата, они инициируют образование костного матрикса Рис.4. Непосредственное костное образование в начале процесса. Рис.5. Результат непосредственного костного образования. Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
В этой фазе параллельно протекают процессы контактного (Рис.6) и дистантного остеогенеза (Рис.7). Причем наступление остеоинтегрированного контакта на поверхности имплантата определяется наличием контактного остеогенеза. Рис.6. Контактный остеогенез (остеоинтеграция). Рис.7. Дистантный остеогенез ( фиброостеоинтеграция ). вторая фаза остеоинтеграции - непосредственное костное образование Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
третья фаза остеоинтеграции – фаза ремоделирования кости характеризуется как длительный процесс, самоподдерживающийся циклами резорбции и образования кости, стабилизация которого достигается приблизительно через 18 месяцев после операции дентальной имплантации. Процесс остеоинтеграции дентального имплантата
Четвертый этап. Установка абатмента. После полного приживления имплантата стоматолог снимает заглушку и устанавливает формирователь десны. Этот процесс формирования может занять 1-2 недели. После этого формирователь снимается и на его место устанавливается титановый абатмент — переходный элемент (связующее звено) между самим имплантатом и коронкой. Далее делается слепок, по которому в зуботехнической лаборатории для вас изготовят коронку из выбранного вами материала. этапы дентальной имплантации
Ортопедический этап. На абатмент устанавливается коронка, после чего процесс имплантации можно считать завершенным. Коронка зуба специально устанавливается на абатмент, для того, чтобы при необходимости (например, по истечении 10-20 лет, среднего срока службы), ее можно было бы легко заменить на новую. При этом сам имплантат не подвергается дополнительным хирургическим манипуляциям. Хотим предупредить, что такое деление на этапы довольно условно, поскольку, в зависимости от особенностей организма конкретного человека, может потребоваться проведение ряда дополнительных процедур, которые необходимы для успешной имплантации. Например, в ряде случаев для эффективной имплантации необходимо предварительно проводить наращивание костной ткани (костная пластика), что увеличивает общий срок процесса имплантации (около 5 месяцев). После того, как процесс имплантации будет завершен, пациенту необходимо регулярно наблюдаться у своего стоматолога с интервалом не реже, чем 1 раз в 3-4 месяца (далее этот интервал может быть увеличен). Врач будет контролировать то, как новый «зуб» будет вести себя в обычной жизни, а также проведет осмотр ткани вокруг имплантата, оценит общее состояние мягких тканей в ротовой полости. этапы дентальной имплантации
клинический (перкутирование, мануальный контроль устойчивости имплантата); периотестометрия ; торк -тест с помощью динамометрического ключа); частотно- (или магнитно-) резонансный анализ. рентгенологические методы исследований (включая способ денситометрической оценки плотности костной ткани ); Оптимальное рентгенологическое исследование должно соответствовать следующим требованиям: обеспечивать возможность проведения точных метрических измерений; позволять объективно оценивать область предполагаемой имплантации в 3-х измерениях – в наружновнутреннем, медиально-латеральном и верхнее-нижнем; определить плотность костной ткани; обладать достаточной радиационной безопасностью;
Свойства имплантата • Биосовместимость. • Форма и качество поверхности. • Стерильность. Характеристики кости • Объем и качество челюстной костной ткани. • Здоровое костное ложе (наличие кровяного сгустка + остеогенных клеток ) Принципы имплантации • Точная хирургическая техника. • Конгруэнтность костного ложа. • Отсутствие перегрева кости. • Правильное планирование количества имплантатов и их топографии • Контроль условий при функциональной нагрузке. Вывод: остеоинтеграция-это не застывший, а изменяющийся во времени процесс. Поэтому очень важно знать, понимать и соблюдать основные её принципы при выборе как хирургической, так и ортопедической тактики, для достижения удовлетворительных клинических результатов.
Первое место по использованию средств для оптимизации остеогенеза занимает челюстно-лицевая хирургия. Показаниями к их применению являются возмещение дефектов костной ткани в челюстных костях после удаления доброкачественных опухолей и оперативного лечения апикальных периодонтитов с сохранением зубов, пластическое возмещение травматических дефектов костной ткани, увеличение высоты альвеолярных отростков челюстей с целью улучшения условий последующего зубо-челюстного протезирования, Для оптимизации процессов остеоинтеграции при дентальной имплантации заполнение лунок удаленных зубов для профилактики атрофии костной ткани и выраженной зубо-альвеолярной деформации. Для применения методики направленной регенерации в пародонтологии
Еще в 1975 году Frame перечислил качества, которыми должен обладать идеальный рассасывающийся материал, имплантируемый в кость: хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций; пористость - обеспечивает прорастание кости; биодеградация – во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости; возможность стерилизации без изменения качеств; доступность и низкая цена.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Существенным плюсом этих средств является органотопичность, то есть полное анатомо-морфологическое сходство восстанавливаемым тканям челюстно-лицевой области Аллогенные трансплантаты имеют высокий остеоиндуктивный потенциал сравнимый с таковым у аутотрансплантатов. Однако, во многом он обусловлен особенностями технологического получения и консервирования материала. Наиболее значимым недостатком аллотрансплантатов является биологическая несовместимость тканей донора и реципиента. Безусловно, одними из наиболее эффективных и широко применяющихся препаратов остеопластического действия являются аутотрансплантаты
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
На основе проведенной сравнительной характеристики остеопластических материалов, широко применяющихся в современной хирургической стоматологии как для замещения костного дефекта, образующегося при проведении зубосохраняющих операций в целях лечениях деструктивных форм хронического периодонтита, так и для других манипуляций активно проводимых в челюстно-лицевой хирургии, можно сделать вывод, что основные представители препаратов, стимулирующих остеогенез, имеют свои преимущества и недостатки, которые представлены в следующей таблице.
В повседневной практике врачу необходимо четко проанализировать имеющийся клинический случай, данные анамнеза пациента, реактивность его организма, состояние твердых тканей ЧЛО, а потом на основе сделанных выводов подобрать препарат, который наиболее полно будет отвечать всем поставленным требованиям. Лишь только в этом случае лечение будет максимально эффективным. В последние годы, в современной стоматологии, наблюдается диссонанс между весьма оптимистичными результатами отдельных экспериментальных и клинических исследований в области применения остеопластических материалов и явно недостаточным внедрением новейших технологий в широкую практику. Основной причиной этого является недостаточная информированность врачей относительно ассортимента остеопластических материалов, их свойств и особенностей применения.
