Врач XXI века - это профессионал, владеющий всеми методами современной профилактики, диагностики и лечения болезней и вооруженный для этого современными медицинскими технологиями Результативность лечебно-диагностического процесса, эффективность использования ресурсов, задействованных в нем, во многом определяются своевременностью и качеством решений, принимаемых врачом. Врач всегда был и остается главным звеном всей системы здравоохранения. Объем профессиональных знаний, необходимых для успешной работы врача, значителен; сегодня он увеличился многократно и продолжает постоянно расти.
АРМ медицинского работника представляет собой аппаратно- программный комплекс, предназначенный для выполнения заранее обусловленного круга задач, связанного с профессиональной дея- тельностью персонала
АРМ медицинского назначения можно разделить на три группы: АРМ врача, АРМ среднего медицинского работника, АРМ вспомогательных и административно-хозяйственных подразделений.
В АРМ врача входят следующие основные функции: Ведение формализованных учетных документов пребывания больного в лечебном учреждении (стационаре, поликлинике). Оформление всех учетных документов движения больного согласно существующим нормативам.
АРМ врача помогает врачу осуществлять ряд важных вспомогательных функций: формировать гипотезы диагноза, получать рекомендации по обследованию пациента и выбору метода лечения, оформлять и поддерживать электронную историю болезни, оформлять эпикризы, заполнять карты выбывшего из стационара
АРМ врача - специалиста (например, рентгенолога или кардиолога) требует, кроме того, выполнения ряда специальных функций: снятие и обработка медицинских диагностических изображений, проведение измерения и анализ функциональных параметров пациента.
В АРМ среднего медицинского работника выполняются следующие основные задачи: поддержка ведения истории болезни и других учетных документов пребывания и движения пациента в лечебном учреждении, выполнение врачебных назначений по обследованию и лечению пациентов, обработка первичной медицинской документации, первичная работа с терминалами диагностических аппаратов.
АРМ вспомогательных и административно-хозяйственных подразделений отражает целевые установки работающего на них персонала (АРМ инженера, АРМ бухгалтера, АРМ сотрудника аптеки, АРМ хозяйственника и пр.).
К АРМ как компьютерно-программному инструменту предъявляется ряд требований, главными из которых являются следующие: АРМ должно иметь дружественный интерфейс и быть адаптированным к пользователю. АРМ должно помогать пользователю организовывать, систематизировать, находить и извлекать нужную информацию. АРМ должно поддерживать графическую информацию, связанную с видеоизображениями АРМ должно обеспечивать при необходимости получение твердых копий: распечатку текстового документа и графического материала. АРМ должно обеспечивать возможность работы в локальных сетях лечебного учреждения и выход (при необходимости ) в региональную и глобальную компьютерную сеть.
В состав АРМ входят следующие компоненты: Системный блок различной архитектуры, адаптированной к конкретной задаче работы пользователя ( мощность процессора, объем оперативной памяти, характер видеокарты, наличие инфракрасного порта, Bluetooth, сетевой карты и др.). Медицинские мониторы с размером экрана не менее 19 ” по диагонали и с высокой разрешающей способностью Накопители для хранения информации : магнитные, магнитно-оптические, CD-R, CD-RW, DVD-RAM, стримеры и др. Устройства для получения твердых копий : принтеры различных типов – лазерные, струйные, термопринтеры, мультиформатные камеры. Устройства для подключения к локальной вычислительной сети и (при необходимости) к сети Интернет. Системное и специализированное программное обеспечение, Программы офисного назначения.
По сложившейся традиции документы в лечебном учреждении имеют в основном бумажную форму истории болезни, бланки, листки назначения, статистическая отчетность и т.п. В последнее время наблюдается отчетливая тенденция к переходу всей документации на безбумажную технологию. Делается это поэтапно - отдельные бумажные носители заменяются электронными документами.
В настоящее время наблюдается постепенный переход больничного документооборота на безбумажную компьютерную информационную технологию. Содержимое бумажных документов при использовании его письменного оригинала можно ввести в компьютер с помощью сканера или цифровой фотокамеры. В таком случае получают факсимильную копию документа, который можно внести в память компьютера, сохранить на внешних носителях памяти или передать по каналам связи. Однако у факсимильных документов есть существенные недостатки. Главным недостатком факсимильных копий является то, что их нельзя редактировать, используя клавиатуру компьютера. В них нельзя вставить дополнительные фрагменты, например, рисунки или рентгенограммы. Второй тип документа – электронный.
В лечебном учреждении существует в зависимости от его типа обязательный перечень документов, которые подлежат переводу в электронный формат для последующего использования в локальной компьютерной сети: медицинская карта амбулаторного больного (ф №25/у ) ( электронная история болезни ), статистический талон для регистрации заключительных (уточненных ) диагнозов (ф.№025-2/у), талон на прием к врачу (ф.№025-4/у-88). талон амбулаторного пациента (ф.№025-6/у-89, №025-7/у-89), единый талон амбулаторного пациента (ф.№025-8/у-95), талон на законченный случай временной нетрудоспособности (ф.№025-9/у-96).
Электронная история болезни ( ЭИБ ), или электронная медицинская карта — комплекс медицинских записей, содержащих данные о состоянии пациента и назначаемом ему лечении, обрабатываемых и хранимых электронным способом. ЭИБ а налогичен классической бумажной истории болезни. ЭИБ - закономерный результат развития автоматизации и компьютеризации в медицинских учреждениях. ЭИБ ознаменовала своим появлением переход от подготовки обычной истории болезни с помощью электронных документов (позднее распечатываемых), к признанию электронной формы медицинской документации легитимной и законодательно закреплённой. В России с 1 января 2008-го действует национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636—2006), описывающий понятие ЭИБ и требования к ней.
Электронная история болезни (ЭИБ) - информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей. Персональная медицинская запись (ПМЗ) - любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. ПМЗ может содержать описание проведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т.д. Совокупность ПМЗ, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, составляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.
Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) - любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе. Понятие "электронная персональная медицинская запись" (ЭПМЗ) соответствует международному термину EHR - Electronic Health Record. Электронный медицинский архив (ЭМА) - электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.). Требования распространяются на любые ЭПМЗ, вне зависимости от медицинского учреждения, их сформировавшего (стационарного, амбулаторного, консультативного и др.).
Для использования ЭПМЗ необходимо обеспечить выполнение следующих условий : неизменность и достоверность ЭПМЗ на протяжении всего периода хранения ; регламентации прав доступа к ЭПМЗ и конфиденциальность информации, хранящейся в ЭПМЗ; персонифицируемость ЭПМЗ (возможности определить автора и происхождение записи в любой момент времени - аналог подписи на традиционном документе); электронную цифровую подпись для ЭПМЗ; передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи и электронные копии ЭПМЗ; создание бумажных копий ЭПМЗ; идентификацию ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.
Системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ подразделяют на два класса: - индивидуальные; - коллективные.
Индивидуальные системы ЭИБ и ЭПМЗ - в них электронные средства и электронные архивы являются только техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее печатают на бумажном носителе, подписывают и затем используют в соответствии с правилами и нормативными документами, регламентирующими работу с медицинскими документами. Такие системы и электронные архивы используют медицинские работники для хранения шаблонов, заготовок, фрагментов и электронных копий различных документов. Хранящиеся в индивидуальных системах и электронных архивах документы не имеют самостоятельного статуса и, таким образом, не являются медицинскими документами. Статус медицинского документа приобретает копия на бумажном носителе, распечатанная и подписанная автором. Ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.
Коллективные системы ЭИБ и ЭПМЗ - в них ЭМПЗ отчуждаются от их автора. Это означает, что ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под коллективным использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права.
Поскольку индивидуальные системы ЭИБ и ЭПМЗ не предполагают отчуждения медицинских записей и документов от их авторов, а хранимые в них записи и документы не имеют самостоятельного медицинского статуса, то к ним не предъявляют никаких специальных требований. Вся ответственность за содержание и последующий жизненный цикл документа возлагается на его автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами. Однако поскольку в таких системах персональная медицинская информация хранится на электронных носителях, то в отношении таких систем применяют общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.
К коллективным системам ведения ЭИБ и ЭПМЗ, кроме общих требований безопасности и конфиденциальности, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие отчуждение ЭПМЗ от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа. Кроме того, поскольку коллективные системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, предъявляют требования: к организации бесперебойной работы электронных медицинских архивов и технологическим службам, обеспечивающим ее; к технологическим инструкциям, процессу обучения и поддержки пользователей при работе с ЭПМЗ и электронными медицинскими архивами.
Структура электронной персональной медицинской записи ЭПМЗ включает в себя следующие элементы (обязательные и необязательные). 1. Идентификатор пациента - о бязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации. 2. Идентификатор данной ЭПМЗ - о бязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации. Этот идентификатор следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи.
3. Идентификатор типа ЭПМЗ - элемент, определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном электронном архиве медицинской организации, может быть опущен, если в данном электронном архиве используют всего один тип ЭПМЗ (например, в изолированном электронном архиве лаборатории, где проводят один тип анализов и, соответственно, ведут один тип ЭПМЗ). 4. Дата и время - дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Дата является обязательным элементом, время указывают там, где оно имеет значение. 5. Номер истории болезни или амбулаторной карты - необязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данная ЭПМЗ.
6. Идентификатор лица, создавшего запись - обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто создал данную запись. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не совпадать. 7. Текст ЭПМЗ - необязательный элемент, представляющий собой медицинское содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к ЭПМЗ, или строится на основании формализованных данных, прикрепленных к ЭПМЗ.
8. Прикрепленные файлы - необязательные элементы, содержащие дополнительную информацию о данной ЭПМЗ (медицинские изображения, графические материалы, тексты в различных форматах и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов. 9. Формализованные данные, прикрепленные к ЭПМЗ - необязательные элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью специальных программных модулей представить медицинское содержание ЭПМЗ в человеко-читаемом виде, а также проводить электронную обработку ЭПМЗ. Формализация данных позволяет индексировать ЭПМЗ, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определенным признакам, строить динамические кривые, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д. Формализация данных может также служить для контроля и регламентации вводимой информации (выбор из определенного множества ответов) и сокращения длины вводимого текста (кодирование стандартных фраз, фрагментов и терминов).
10. Идентификатор автора ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной медицинской записи и несет ответственность за ее содержание. Автором ЭПМЗ считается именно лицо, несущее ответственность за ее содержание, а не лица, участвовавшие в ее подготовке. Например, автором анализа является врач-лаборант, утвердивший его, а не лаборанты, выполнявшие отдельные тесты (их идентификаторы могут содержаться в других, необязательных элементах ЭПМЗ). Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. При использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.
11. Дата и время подписания ЭПМЗ - обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи: - если дата и время указаны, то ЭПМЗ закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа; - если дата и время не указаны, то ЭПМЗ не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников. 12. Дайджест - элемент, полученный методом хэширования содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего ЭПМЗ. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованных данных, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭЦП. Данный элемент обязателен при использовании ЭЦП. ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.
Подписание электронной персональной медицинской записи является технической процедурой, превращающей незаконченную ЭПМЗ в законченную. Выполнив процедуру подписания, автор медицинского документа принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована для просмотра и распечатки всеми лицами, имеющими на это право. Подписанная ЭПМЗ может служить основанием для принятия важных медицинских решений и иного использования, установленного для медицинских документов данного типа. После подписания ЭПМЗ отчуждается от ее автора и не может быть им исправлена, изменена или удалена. Права на изменение или исправление подписанной ЭПМЗ переходят к специальному сотруднику (группе сотрудников), указанному в политике безопасности. Изменения проводят в соответствии со специальной процедурой.
Электронный медицинский архив (ЭМА) является единым информационным объектом, позволяющим выполнить все необходимые процедуры в отношении хранящихся в нем ЭПМЗ. Каждый ЭМА должен быть зарегистрирован в ведущей его или в вышестоящей организации и иметь идентификатор. Идентификатор ЭМА следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором ЭПМЗ должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию ЭПМЗ для ее контроля. ЭМА должен иметь достаточные возможности поиска и навигации. В систему поиска обязательно должны быть включены следующие возможности: - найти и идентифицировать любого пациента; - найти все ЭПМЗ, относящиеся к данному пациенту, и отсортировать их по дате или типу записи. Желательно также, чтобы ЭМА предоставлял возможность поиска всех ЭПМЗ, подписанных конкретным медицинским работником.
Права доступа сотрудников могут быть: - персональными, то есть предоставленными сотруднику лично; - должностными, то есть предоставленными сотруднику в соответствии с занимаемой им должностью (лечащий врач, зав. отделением и др.); - ситуационным и (ролевыми), то есть отвечающими той ситуации (роли), в которой сотрудник исполняет свои обязанности (например, дежурный врач на время дежурства должен иметь больше прав, чем врач отделения; врач-консультант только при проведении консультации или врач-лаборант при выполнении исследования может получать полный доступ ко всем ЭПМЗ пациента); - административными, то есть расширенными правами доступа, предоставленными специальному персоналу, осуществляющему администрирование медицинских архивов и ЭПМЗ, обеспечивающему безопасность и разрешение нештатных ситуаций. Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам.
Дайте определение АРМ медицинского работника. Перечислите три типа АРМ медицинского работника Перечислите 5 основных требований к аппаратно-программному комплексу АРМ медицинского работника Перечислите 6 стандартных медицинских документов, подлежащих обязательному переводу в электронный вид. Дайте определение ЭИБ. Дайте определение ПМЗ. В чем отличие ЭПМЗ от ПМЗ Дайте определение ЭМА Особенности индивидуальных ЭИБ и ЭПМЗ Особенности коллективных ЭИБ и ЭПМЗ Перечислите 12 основных элементов структуры ЭПМЗ
