Орындаған: Усенова Айнара Танатовна Тексерген: Наурызбаева Эльмира Токсанбаевна НАО Медициналық Университет Астана №1 ішкі аурулар кафедрасы
Н ауқасты зерттеу әдістері Субъективті зерттеу Объективті зерттеу Сұрастыру немесе анамнез жинау Физикальды Лабараторлы инструментальды
Клиникалық ауру тарихын жазуда ә дістемелік зерттеулер, т ә жірибелік дағдылар, топикалық, дифференциальды, клиникалық диагноздарды анықтау маңызды болып табылады.
" Анамнез - зерттеудің ең қиын бөлігі ". (М. В. Яновский ) Ең үлкен дәрежеде анамнез туралы ілімді көрнекті орыс ғалымы Г. А. Захарьин ( XIX ғасырдың екінші жартысы, г. г.) дамытты. Ол науқасты ең жоғары биіктікке сұрастырды, бұл әдісті ғылыми зерттейді. Сауал г. А. Захарьиннің негізгі диагностикалық қабылдау дәрежесіне қойылды. Г. А. Захарьин " дұрыс жиналған анамнез – диагноздың жартысы"деп мәлімдеді. " Анамнездің маңыздылығын ешқашан асыра бағалауға болмайды. Дәрігер кабинетінде анамнез мәліметтері бойынша диагноз 50% - дан астам жағдайда қойылады ". (" Ішкі аурулардың дифференциалды диагностикасы "Р. Хегглин )" науқасты сұрастыру диагностиканың 70% - ын алады ". (В. Н. Фатенков. Дәрістері (1978) " арнайы зерттеулер терапевтік бөлімшелерде 80% жағдайда сұрастыру кезеңінде диагноз қойылғанын көрсетті ". (Н. А. Мухин және В. С. Моисеев (2002)))
Анамнездің маңыздылығы анамнездің көмегімен алынған барлық деректер, сондай-ақ зерттеудің объективті әдістерінің мәліметтері сияқты сенімді, ал сұрағанда дәрігер науқасты барынша толық және жан-жақты қамтиды. Науқас аурудың бастапқы даму кезеңінде – функциялық сатыда, патологияны " объективті " тәсілмен диагностикалау мүмкін болмаған кезде дәрігерге жиі жүгінеді, алайда осы кезеңде қандай да бір азап шегуге тән ( мысалы, асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруы кезіндегі ауырсыну синдромы, өңештің басталған қатерлі ісігі кезіндегі дисфагия құбылыстары ) науқастардың шағымдары пайда болады. Анамнездің маңыздылығы кейде тек анамнез ауру дамыған, бірақ ұзақ ремиссиясы бар ( мысалы, бронх демікпесі аралық кезеңде, феохромоцитома ұстамаларын, пароксизмальды тахикардия және т.б. ұстамаларын сипаттау ), сондай – ақ олардың кейбіреулеріне ортақ аурулардың нәтижесі кезінде – мысалы, кардиосклероздың табиғаты туралы мәселені шешу (ревматизм немесе атеросклероз), кейде тіпті секциялық үстелде да түсініксіз ( қартайған бронх демікпесі, феохромоцитома ұстамаларын, пароксизмальды тахикардия ұстамаларын сипаттау ). бүйрек-гипертониялық ауру немесе созылмалы гломерулонефрит ). Диагностика үшін маңызды кейбір симптомдар тек жиналатын анамнезден (Р. Хегглин ) анықталады : шөлдеу, тәбеттің болмауы, шаршау, ұйқысыздық, ұйқышылдық, қышу, жүрек соғуы, жүрек айнуы.
Анамнезді сұрастыру жолымен науқас туралы деректерді алу әдісі деп атайды.
Науқастың т ү скен кездегі ш ағымдарын келтіріп, оның ішіндегі басты ж ә не қосымша шағымдарын айыру. Шағымдар бойынша қай м ү шенің немесе ж ү йенің зақымданғанын шамамен болжау. Шағымдарды талдау ( ә р шағымды өзінің т ү ріне байланысты қосымша сұрақтар арқылы талдап анықтау ).
1. Фамилиясы, аты, ә кесінің аты ____________________________ 2. Жасы _________________________________________________ 3. Жынысы ______________________________________________ 4. Білімі _________________________________________________ 5. Жұмыс орыны __________________________________________ 6. Мамандығы ____________________________________________ 7. Атқаратын қызметі ______________________________________ 8. Аурудың мекен-жайы ____________________________________ 9. Ауруханаға т ү скен к ү ні, сағаты ____________________________ 10. Ауруханадан шыққан к ү ні ________________________________ 11. Жолдаманы берген мекеме ________________________________ 12. Жолдама берген мекеменің диагнозы ______________________ 13. Қабылдау бөлімінің диагнозы ____________________________ 14. Клиникалық диагноз: Негізгі ауру ____________________________________________ Негізгі аурудың асқынуы _________________________________ Қосымша ( ілеспелі ) ауру _________________________________
Анамнезді жинау ережелері 1. Алдымен аурудың тарихын науқастың өзіне айтып, науқасты мұқият тыңдауға мүмкіндік беру керек. 2. Содан кейін науқастың шағымдарын нақтылап, бірақ тікелей сұрақтар қоймаңыз. 3. Қол жетімді науқас тілінде сөйлесіңіз 4. Жыныстық мәліметтерді науқаспен оңаша жинау.
Анамнез жинау жоспары Науқастың шағымдары ( негізгі және қосалқы ) Осы аурудың тарихы ( anamnesis morbi ) Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) ауырған аурулар аллергологиялық анамнез Отбасылық анамнез және тұқым қуалаушылық
Бұл тарауды ң мақсаты ауруды ң басталуынан осы кезе ң ге дейінгі аралығындағы даму барысын анықтау. Тиісті с ұ рақтар арқылы : ауруды ң қашан, қалай басталғанын ( кенеттен, біртіндеп ), алғашқы белгілері қандай болды, әрі қарай барысы : к ү шеюі немесе ү зілмелі ( бір қайталауы ). Ө ршу немесе басылу (ремиссия) кезе ң деріні ң ұ зақтығы. Ауырғаннан бері ж ұ мысқа жарамдылығы. Осы ауруды ң себебінен м ү гедек болса, онда қай уақыттан бастап м ү гедек және м ү гедекті ң қай тобына жататынын с ұ растыру керек. М ү мкіншілігінше ауруды ң себебін анықтау : ауру уайым-қайғы,травма, салқындау, тамақ тәртібін б ұ зу т.с.с. Ә сіресе емханаға осы т ү суді ң алдында болған ауруды ң өршуіні ң себебін анықтаған жөн. Дәрігерлерге қаралды ма, емделді ме ? Емделсе емні ң нәтижесі қандай болды ? Қ андай қосымша зерттеулер жасалды ( қанны ң, несепті ң анализі, рентгеноскопия, ЭКГ нәтижелері ) қ андай диагноз қойылды ?
Аурудың тарихы ( anamnesis morbi ) сұраудың бұл бөлімі патологиялық процестің сипатын болжамды бағалау үшін қажетті мәліметтерді алуға және аурудың ықтимал этиологиялық факторлармен байланысын анықтауға мүмкіндік береді.
Қажет болған жағдайда аурудың басталу уақытын анықтау ; Аурудың басында қандай симптомдар анықталғанын анықтау ( бірінші-екінші тәулік ); Жүргізілген диагностикалық іс-шаралар тізбесі және олардың нәтижелері жазылсын ; Емдеу іс-шараларының дәйектілігі мен тиімділігін, симптомдардың пайда болуынан сұралған сәтке дейінгі динамикасын талдау ; Патологиялық процестің сипаты мен оқшаулануы туралы болжам жасау ; Науқаста анықталған патологияны түсіндіре алатын созылмалы аурулардың клиникалық көріністері және бұрынғы ұқсас шағымдардың бар- жоғы туралы белсенді түрде сұрастыру. Ауру тарихы ( anamnesis morbi ) егер науқас аурудың басталу сәтін нақты анықтаса, онда осы аурудың тарихын анықтау реті келесідей :
Ауру белгілерінің пайда болу уақытын, олардың динамикасын анықтау ; Жүргізілетін диагностикалық манипуляцияларды, тексерудің параклиникалық әдістерінің нәтижелерін анықтау ; Бұрын жүргізілген емдеу ( амбулаторлық, стационарлық, санаториялық-курорттық ), оның тиімділігі, препараттарға төзімділігі туралы мәліметтер жинау ; Бар ма бұзылу белгілері функциялары зақымданған органның ( жүйенің ) " мүгедектігі бойынша, осы ауру, направлялся ма науқас осы мәселе бойынша куәландыруға құқылы группу инвалидности; Аурудың клиникалық симптомдарының динамикасын және зертханалық және аспаптық әдістердің деректерін соңғы жыл ішінде, әсіресе соңғы айларда егжей-тегжейлі қадағалау ; Соңғы жыл және соңғы ай ішінде емдеу іс-шараларын өткізудің сипаты мен уақытын анықтау. Ауру тарихы ( anamnesis morbi ) егер пациент бұрын асқынған кезде қазіргі кезде белгіленген ұқсас симптомдар орын алған созылмалы ауру диагноз қойылғаны туралы хабарласа, онда осы аурудың анамнезін анықтауды келесі ретпен жүргізген жөн :
Анықталған симптомдардың өмір сүру ұзақтығы ; Науқастың еңбек жағдайы мен өмір сүру жағдайының өзгеруіне байланысты олардың динамикасын ; Бұрын жүргізілген диагностикалық іс-шаралар және олардың нәтижелері ; Бұрын жүргізілген емдеу шараларының тиімділігі. Ауру тарихы ( anamnesis morbi ) егер науқас аурудың басталу уақытын атауға қиын болса, онда :
- туған және тұратын жері ; - білімі ; - тәрбиелеу жағдайы ( ата-анасының отбасында, туысқандарында, қамқоршыларда, асырап алушы ата-аналарда, балалар мекемесінде ); - науқастың өткен және қазіргі уақыттағы өмір сүру жағдайы ( тұрғын үй-тұрмыстық, тамақтану ерекшеліктері, дене белсенділігінің деңгейі ); - белгілі бір жерде тұру ұзақтығы ; - өмір бойы материалдық-тұрмыстық жағдайлар ; отбасы жағдайы. Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) жалпы сипаттағы мәліметтер :
Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) бұрын ауырған аурулар туралы мәліметтер : балалар жасындағы, ересек жағдайдағы ауырған ауруларды, олардың симптомдарын, ағымдарын анықтау ; диагностика жағдайын анықтау (диагноз клиникалық тексеруден кейін, зертханалық және аспаптық тексеру әдістерін жүргізгеннен кейін, мамандардың консультациясы, хирургиялық араласудан кейін анықталды )); созылмалы ауру болған жағдайда оның ағымымен, әсіресе дәрігерге жүгінгенге дейінгі соңғы жыл ішінде, бұрын жүргізілген емделумен ( амбулаторлық, стационарлық, санаториялық-курорттық ), оның тиімділігімен танысу. Соңғы 12 айда еңбекке уақытша жарамсыздық жиілігін және жалпы ұзақтығын анықтау. Жүргізілді ме, сараптау, айқындау үшін еңбек қабілетінен тұрақты айырылу, оның нәтижелері. Егер бұрын орнатылған тұрақты жоғалту, онда нақтылау күні кезекті қайта куәландыру. дәрігер тағайындаған немесе ілеспе аурулар, оларды қабылдау жиілігі мен жиілігі бойынша өз бетінше қабылдайтын дәрілік препараттар туралы мәліметтер болуға ; әрбір науқаста оның туберкулезбен, вирусты гепатитпен, венерологиялық аурулармен, СД ауырғанын анықтау ;
Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) операциялар мен жарақаттар туралы мәліметтер бастан кешкен операциялардың атауы және оларды жүргізу күні ; операцияларды орындау тәртібі ( жоспарлы, шұғыл, шұғыл ), операцияны орындау үшін көрсеткіштер ; анестезия сипаты ; операция мен анестезияның асқынуы ; операциялық диагностика деректері, соның ішінде морфологиялық зерттеу нәтижелері.
- күні, - көрсеткіштері, - трансфузия жүргізу кезіндегі пациенттің жағдайы ( есінің бұзылуы, наркоз), - асқынулар ( симптомдар, жүргізілген емдеу іс-шаралары ). Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) гемотрансфузиялық анамнез – қан компоненттерін құю туралы мәліметтер ( қан мен қан алмастырғыштарды құю және осы манипуляцияларға реакция жүргізілді ма ):
Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) тұқым қуалаушылық – қан туыстарының ауруларын анықтау. Науқасқа қан туысының өмір сүру ұзақтығы туралы сұрастыру керек ( жас жастағы туыстардың бірінің ауруы немесе өлімі маңызды мәнге ие ). Жақындарда : артериялық гипертензияның ; қант диабетінің ; ишемия дамуымен қан тамырларының атеросклеротикалық зақымдануының (ЖИА, өзгеретін хромот синдромы); алкоголизмнің, туберкулездің ; психикалық бұзылулардың ; қатерлі ісіктердің болуына назар аудару қажет.
Аурудың өмір тарихы ( anamnesis vitae) эпидемиологиялық анамнез жұқпалы аурулардың даму ықтималдығын анықтау үшін маңызы бар мәліметтерді жинау ( жұқпалы аурулармен ауыратын науқастармен және жұқпалы аурулардың ықтимал симптомдары белгіленген адамдармен қарым-қатынас жасау, жеке гигиена ережелерін сақтау ). Жұқпалы аурулардың даму қаупін арттыратын басқа да факторлар ( мысалы, қоғамдық тамақтану кәсіпорындарына бару).
- оқу кезеңі, емделушінің кейінгі жұмысының сипаты туралы мәліметтер жинау ; - пациенттің еңбек жағдайын анықтау ( жұмыс күнінің нақты ұзақтығы, жұмыс бөлмесіндегі температуралық режим, өнеркәсіптік поллютанттармен байланыс, шудың, дірілдің, сәулелік жүктеменің болуы және басқа да өнеркәсіптік зияндылықтар туралы сұрастыру )); - кәсіпорында өнеркәсіптік гигиена нормаларын сақтау туралы ақпарат алу ( ұжымдық және жеке қорғану шараларының бар- жоғын анықтау, алдын алу іс-шараларын және мерзімдік медициналық тексерістерді өткізу, олардың нәтижелері ); ерлерден әскердегі қызметі туралы мәлімет жинау қажет ( қайда қызмет еткен, қашан, әскер түрі, қызметті қалай ауыстырған ); - егер науқас қызмет етпесе, себептерін анықтау қажет. Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) кәсіби-еңбек анамнезі :
Зиянды әдеттер мен құмарлықтар ( темекі шегу, алкогольді, есірткіні пайдалану, гиподинамия) қорапшалардың / жылдарының Жалпы саны ( күніне темекі шегетін темекілердің саны жылдар санына көбейтіп, 20-ға бөледі ). Егер бұл мән >25 болса, науқас " қасақана темекі шегуші"санатына жатқызылуы мүмкін. Алкогольді шектен тыс пайдалануды анықтау үшін CAGE сауалнамасын пайдалануға болады : науқасты есірткіні қолдану туралы сұрастыру сенімді түрде жүргізілуі тиіс, науқасқа қандай да бір қысым жасауға жол берілмеуі тиіс, ол үшін көптеген аурулардың дамуында маңызы бар зиянды әдеттерге тиісті шарттарды таңдау қажет, сондай-ақ шай мен кофені теріс пайдалану жатады. Аурудың өмір тарихы ( anamnesis vitae)
Сұрақ CAGE 1. Сізде спирттік ішімдіктерді пайдалануды қысқарту керек деген сезім пайда болды ма ? 2. Егер айналасындағылардың біреу сізге спирттік ішімдіктерді тұтынуды қысқарту қажеттігі туралы айтқан болса, сізде тітіркену сезімі пайда болды ма ? 3. Сіз бір кездері ішімдік ішумен байланысты кінә сезімін сезіндіңіз бе ? 4. Алкоголь ішкеннен кейін келесі таңертең спиртті қабылдауға ниет білдірдіңіз бе ? 3-4 сұрақтың оң жауабы алкогольдік тәуелділікті жоғары дәрежеде төмендетуге мүмкіндік береді.
тамақтану режимі және оның сипаты ( вегетариандық, аралас тамақтану, сүт немесе ет өнімдерін тұтыну ); қауіп факторларының сипаты бар тамақтану ерекшеліктері (суда еритін көмірсулар, баяу балқитын майлар, ас тұзының Елеулі мөлшері, күшті кофені теріс пайдалану ). Науқастың өмір тарихы ( anamnesis vitae) диеталық анамнез
Аллергологиялық анамнез кез келген этиологиядағы аллергиялық реакциялардың болуын анықтау және олардың симптомдары мен нақты тағамдық дәрі-дәрмектермен, дәрілік препараттармен және басқа да аллергендермен байланысын анықтау маңызды.
Диагностикалық ізденудің II кезеңі науқасты тікелей физикалды әдістемемен тексеруден басталады. Науқастың ауырлық дәрежесін біріншілік бағалауына жалпы жағдайын, есінің қалпына, науқастың төсектегі қалпына байланысты жүргізіледі. Жалпы қызмет ету принциптері: Ауру санасы ашық : контактқа оңай түседі, мекен-жайда, уақытта жақсы ориентацияланған, өзінің жағдайына критикасы сақталған; бұзылған (қарауланған): ступор, сопор, кома болып бөлінеді. Психика жағдайы : тыныш, тұрақты немесе апатия, басылыңқы, қозбалы, сандырақтау, галлюцинациялар, агрессиялы (бұл белгілерді тек психиатр немесе невролог анықтауы керек). Төсектегі науқастың қалпы: белсеңді, белсеңді емес, мәжбүрлі (қай бүйірінде, арқасында, аяғын денесіне бүгумен, ішіне жатып, тізе-шынтақ). Жүретін науқастарда сымбаттылығын анықтайды: тік, әлсіз, бүкірленген. жүрісі: тік, кәрілік, "ұстамалы", "үйрек тәрізді", "ішімдік ішкен адам жүрісі". Бет-әлпет кейпі: сергек, тыныштықты, қайғылы, апатиялық, маска тәрізді, хорея, тик (бет бұлшық етінің жиырылуы). Беті: жасымен жынысына сай, жасарыңқы, кәріленген, ай тәрізді, ісіңкі, айқын қызаруымен (бір жақты қызаруы), қызыл, көгеріңкі, Корвизар, Травиата, Гиппократ және т.б. Бойы : орташа, ұзын, ерегежейлі, алып. Бойы сантиметрмен өлшенеді Дене бітімі : дұрыс, дұрыс емес (кифосколиоз, кеуде қуысының деформациясы, акромегалия).
Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней.- М.: Эксмо, 2008.-208с.- (Медицинское образование). Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М., «Медицина», 1985. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., «Медицина», 2005. Клинические классификации и основные синдромы внутренних болезней /Под ред Т.З. Мейсембекова и М.Н. Пака.-Астана.-2001.-230с. Мухин Н.А., В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: учебник -4-е изд.-М.,-2008.-848с. Основы семиотики заболевании внутренних органов: Учебн. пособ./А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- М.: МЕД пресс-информ.- 2004.-2 изд. Перераб и доп.-304с. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие/ Под ред. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР-Медицина,2008.-208с. Шамов И.А. Поропедевтика внутренних болезней: учеб.пособие. /изд. 6-е, прераб. И доп.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.-447с.- (Медицина). Пайдаланған әдебиеттер тізімі
