Волосова Екатерина Владимировна, ассистент кафедры х ирургической стоматологии; Нильва Александра Ильинична, клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии.
Введение; Общие особенности; Основные виды сопутствующих заболеваний; Общий взгляд на ведение пациентов с СП; Ведение пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом; Ведение пациентов с заболеваниями почек; Патология системы кровообращения; Особенности ведения пациентов с заболеваниями сердца; Тактика при острых инфекционных заболеваниях; Болезни системы крови; Особенности ведения пациентов с патологией системы свертывания; Особенности ведения пациентов с гемобластозами ; Эндокринопатии; Особенности ведения пациентов с эндокринопатиями; Травма мозгового отдела черепа; Специфические инфекционные заболевания; Особенности ведения пациентов с заболеваниями печени; Ведение пациентов с глаукомой; Особенности ведения пациентов с ревматологическими заболеваниями; Особенности ведения пациентов с онкологическими заболеваниями; Особенности ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией; Заключение. Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 2
Вопрос ведения пациентов с отягощенным соматическим анамнезом по сей день остается весьма злободневным для современного стоматологического сообщества. У таких больных гораздо выше риск возникновения тех или иных осложнений на каждом этапе любого стоматологического вмешательства. Также важно помнить, что патофизиологические механизмы, лежащие в основе той или иной соматической патологии, будут оказывать неизменное влияние на течение раневого процесса. Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 3
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 4 На этапе анестезии В послеоперационном периоде В ходе манипуляции Осложнение Анафилактический шок и иные виды аллергических реакций (отек Квинке и др.); Гиперадреналинемия и ее осложнения (нарушение сердечного ритма, гипертонический криз и др.). Неотложные состояния; Риск местных интраоперационных осложнений. Риск местных послеоперационных осложнений; Более длительный процесс заживления лунки удаленного зуба.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 5 Отягощенный аллергологический анамнез ОРЗ, ОРВИ, острая фаза герпетического поражения Бронхиальная астма Патология системы кровообращения Заболевания крови Заболевания печени Заболевания почек Эндокринопатии Ревматологические заболевания Глаукома Травмы головы, эпилепсия Специфические инфекционные заболевания Сопутствующая патология
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 6 Плановое вмешательство Экстренное вмешательство Компенсированный соматический статус Проводится в штатном порядке Проводится в штатном порядке Декомпенсированный соматический статус Откладывается до стабилизации состояния В зависимости от ситуации проводится либо с участием врача-анестезиолога-реаниматолога, либо в челюстно-лицевом стационаре.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 7 Плановое вмешательство Экстренное вмешательство Аллергологический анамнез не отягощен Проводится в штатном режиме Проводится в штатном режиме В анамнезе аллергическая реакция на конкретные местные анестетики Используются местноанестезирующие средства, подтвержденно не вызывающие у пациента аллергической реакции. Используются местноанестезирующие средства, подтвержденно не вызывающие у пациента аллергической реакции. В анамнезе были аллергические реакции на типичные аллергены, но реакция на используемые в клинике анестетики не известна. Вмешательство откладывается, пациент направляется к аллергологу-иммунологу с целью проведения аллергологических проб на используемые местные анестетики Проводится с участием врача-анестезиолога-реаниматолога. Если такового в штате не имеется, пациент направляется в челюстно-лицевой стационар. NB! Согласно данным медицинской статистики, наименее аллергогенным препаратом группы местноанестезирующих средств является артикаин.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 8 Бронхиальная астма ( asthma bronchiale ; греч. asthma – тяжелое дыхание, удушье) — аллергическое заболевание, характеризующееся повторными приступами экспираторной одышки, вызванной диффузным нарушением бронхиальной проходимости, что связано с локализацией аллергической реакции в тканях бронхиального дерева. Острый приступ бронхиальной астмы обычно купируется адреналином и его производными, эфедрином, эуфиллином. В последние годы синтезированы симпатомиметические препараты, избирательно стимулирующие β2-адренорецепторы ( изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, астмопент и др.) и поэтому почти лишенные побочных эффектов, свойственных адреналину. Как правило, пациенты с БА держат купирующие приступы препараты по близости, носят их с собой. Наличие этих препаратов обязательно должно проверяться перед предстоящей манипуляцией.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 9 Заболевания почек Гломерулонефрит Пиелонефрит Другие Диабетическая; Подагрическая; Туберкулезная; Гидронефротическая ; Почечнокаменная; Кистозная; Гипопластическая; Нефритическая; Другие. Нарушение клубочковой фильтрации = > пониженная экскреция метаболитов и токсических продуктов. Хроническая почечная недостаточность
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 10 Нарушение почечного клиренса Пониженная элиминация продуктов обмена Выбор препаратов с низкой токсичностью (более высокая МДД) Мепивакаин 4,4 мг/кг массы тела Бупивакаин 1,3 мг/кг массы тела Ропивакаин 3 мг/кг массы тела Лидокаин 4,4 мг/кг массы тела Артикаин 7 мг/кг массы тела
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 11 Почечный клиренс отражает уровень креатинина в биохимическом анализе крови (формула Кокфорта-Гаульта ). По этой причине у больных с поражением почек регулярно должен проводиться мониторинг уровня креатинина крови (норма составляет 71–106 мкмоль /л для мужчин и 36—90 мкмоль /л для женщин). Соответствует норме Выходит за пределы референтных значений Вмешательство проходит в штатном режиме с учетом особенностей ведения пациентов с заболеваниями почек В случае планового вмешательства необходима предварительная консультация врача-нефролога, экстренное вмешательство проводится с участием врача-анестезиолога-реаниматолога или в челюстно-лицевом стационаре. Уровень креатинина крови
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 12 Патология системы кровообращения Заболевания сердца ИБС и стенокардия; Гипертоническая болезнь; Инфаркт миокарда в анамнезе; Различные виды аритмий; Врожденные и приобретенные пороки сердца; Другие. Атеросклероз; Тромбофлебит; Аневризма; Цинга; Другие. Поражение сосудов
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 13 Участие врача-анестезиолога-реаниматолога Использование местноанестезирующих средств с пониженным содержанием или без адреналина Плановые вмешательства проводятся с предварительной консультацией врача-кардиолога Если пациент принимает препарат « Кардиомагнил » (Ацетилсалициловая к-та + Магния гидроксид), то за 24 ч до манипуляции его следует отменить Общие аспекты ведения пациентов с заболеваниями сердца
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 14 6 месяцев и менее после перенесенного ИМ Более 6 месяцев после перенесенного ИМ Плановые вмешательства в амбулаторных условиях не проводятся! Экстренные вмешательства проводятся только в условиях стационара. Амбулаторный прием возможен с учетом всех условий ведения пациентов с заболеваниями сердца Инфаркт миокарда
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 15 Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт. ст.) Нормальное < 130 < 85 Нормальное повышенное 130–139 85–89 I степень ГБ (мягкая) 140–159 90–99 II степень ГБ (умеренная) 160—179 100– 109 III степень ГБ (тяжелая) ≥180 ≥110 NB! Перед каждой манипуляцией всем пациентам вне зависимости от соматического статуса должно проводиться измерение АД.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 16 Стадия ГБ Характеристика 1 стадия Незначительные и непостоянные повышения АД без нарушения функции ССС 2 стадия Частые повышения АД, гипертрофия левого желудочка 3 стадия Частые повышения АД, поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки) NB ! Если на приеме врачом-стоматологом впервые было зафиксировано повышение АД до значений 140/90 мм рт.ст. и выше, пациенту необходимо рекомендовать обратиться к врачу-терапевту или к врачу-кардиологу с целью дальнейшей диагностики и лечения гипертонической болезни.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 17 Артериальное давление Выше 140/90 мм рт.ст. Нормальное или нормальное повышенное АД Медикаментозное снижение АД; Использование местных анестетиков с пониженным содержанием или без адреналина. Амбулаторный прием в штатном режиме. NB ! При стойком повышении АД до значений 190/120 мм рт.ст. и выше, не купирующимся гипотензивными средствами, показана госпитализация.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 18 В случае, если у пациента на момент приема отмечается любое инфекционное заболевание в острой фазе (ОРВИ, ОРЗ, острая фаза герпеса и др.), амбулаторное вмешательство не проводится! Острое инфекционное заболевание – противопоказание к плановому стоматологическому вмешательству. Экстренные стоматологические вмешательства при острых инфекционных заболеваниях проводятся в условиях стационара.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 19 Изменения красного ростка Изменения белого ростка Изменения плазмы крови Гемобластозы Анемии; Эритрэмии ; Эритроцитопатии ; Гемоглобинозы. Лейкоцитоз и лейкопения; Тромбоцитоз; Тромбоцитопения; Тромбоцитопатии. Гиперпротеинемия ; Гипопротеинемия ; Диспротеинемия. Лейкозы; Лейкопении. NB! Важно помнить, что изменения тромбоцитарного клеточного компонента и плазменных факторов свертывания являют собой патологию системы свертывания крови. Болезни системы крови
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 20 Компенсированная Декомпенсированная Факт компенсации патологии системы свертывания устанавливается лечащим врачом-гематологом или врачом-терапевтом. Вмешательство проводится с учетом возможных осложнений и соблюдением мер их профилактики. Экстренное вмешательство проводится в условиях стационара, плановое вмешательство откладывается до компенсации состояния. Патология системы свертывания крови NB! Изменения свертываемости крови, как в сторону разжижения, так и сгущения, может быть следствием приема лекарственных средств. Самостоятельно врач-стоматолог может отменять только препараты группы сердечных аспиринов, например, « Кардиомагнил ».
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 21 Острый период Плановые вмешательства не проводятся! Экстренные вмешательства проводятся в условиях стационара. Возможно проведение как плановых так и экстренных вмешательств с учетом возможных осложнений и с соблюдением мер их профилактики. Гемобластозы Период ремиссии
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 22 Сахарный диабет Ожирение и метаболический синдром Болезни щитовидной железы Нейроэндокринные заболевания Болезни надпочечников Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Репродуктивные эндокринопатии Аутоиммунные полигландулярные синдромы Синдромы множественных эндокринных неоплазий Эндокринопатии
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 23 Гипогликемия Прием гипогликемических средств Психоэмоциональное напряжение Несоблюдение режима питания NB! Адреналин, действуя на рецепторы печени, запускает механизм разрушения гликогена с образованием глюкозы. Однако количество адреналина в местном анестетике настолько мало, что не способно нивелировать действие указанных факторов.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 24 Нарушения минерального обмена Патология сердечно-сосудистой системы Катаболический синдром Интоксикация Грозные осложнения и проявления некоторых заболеваний ЩЖ
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 25 Синдром гиперкальциемии Синдром гипокальциемии Синдром гиперпаратиреоза Синдром гипопаратиреоза Остеопороз Первичный гиперпаратиреоз Вследствие патологии метаболизма и дефицита витамина D Вследствие дефектов минерализации Нарушения фосфорно-кальциевого обмена Синдром остеомаляции
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 26 Компенсированные Декомпенсированные Возможно амбулаторное проведение плановых и экстренных вмешательств. Плановые вмешательства откладываются до стабилизации эндокринологического статуса; Экстренные вмешательства проводятся в условиях стационара. Эндокринопатии
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 27 Черепно-мозговые травмы в анамнезе вне зависимости от давности требуют особой осторожности при ведении пациента. Черепно-мозговая травма Остаточная неврологическая симптоматика Последствия Манипуляции у пациентов с ЧМТ в анамнезе должны проводиться совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом. Плановые вмешательства проводятся после консультации врача-невролога.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 28 Образование специфической гранулемы Специфические инфекционные заболевания Сифилис Актиномикоз Туберкулез Стоматологические вмешательства у пациентов со специфическими инфекционными заболеваниями осуществляется в специализированных учреждениях. После излечения от СИ возможен амбулаторный прием в стоматологической поликлинике.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 29 Гепатозы Гепатиты Циррозы печени Нарушение функционирования печеночных ацинусов, в том числе и нарушение процессов биохимической детоксикации метаболитов и иных токсичных продуктов. Заболевания печени
Снижение печеночного клиренса Снижение синтетической функции Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией Низкая эффективность ферментов, катализирующих реакции детоксикации токсических в-в. Нежелательно применение местноанестезирующих средств группы амидов, метаболизирующихся под действием печеночных эстераз. Снижение уровня альбуминов плазмы крови. Повышение относительного количества лекарственных средств в плазме крови; Повышение уровня активной фракции ЛС. Усиление эффекта ЛС, в том числе и токсического. Нежелательно применение местных анестетиков группы сложных эфиров, обладающих высокой токсичностью. 30 Особенности ведения пациентов с заболеваниями печени
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 31 Вирус ы гепатита B и C, в отличие от ВИЧ, являются чрезвычайно устойчивыми к действию многих антисептических средств, а также проходят через многие гистогематические барьеры. Следовательно, источником вируса может служить не только кровь инфицированного, но и иные биологические жидкости. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики!!!
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 32 Глаукома — заболевание глаз, основным проявлением которого является повышение внутриглазного давления. Высокое внутриглазное давление Нарушение кровоснабжения сетчатки, хороидеи и зрительного нерва Снижение остроты зрения вплоть до слепоты Адреналин, содержащийся в МА, стимулирует сокращение миоцитов ресничной мышцы, что приводит к наруш е нию оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления. Использование МА с пониженным содержанием или без адреналина!
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 33 Ревматоидный артрит Системные поражения соединительной ткани Ювенильный артрит Другие Микрокристаллические артриты Остеоартрит и близкие болезни Артриты, связанные с инфекцией Системные васкулиты Ревматологические заболевания Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 34 Ведение пациентов с ревматологическими заболеваниями совместно с лечащим врачом-ревматологом в период ремиссии. Экстренные вмешательства в период обострения проводятся в условиях стационара. Аутоиммунный компонент большинства РЗ NB ! Большинство ревматологичсеких заболеваний лечатся посредством назначения ГКС, при длительном приеме которых развивается ложный синдром Иценко- Кушинга. У таких пациентов, как правило, тенденция к артериальной гипертензии и угнетению активности иммунных реакций и репаративных процессов. Неизученная этиология некоторых РЗ
Острый период Период ремиссии Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией Плановые вмешательства откладываются до стабилизации состояния. Экстренные вмешательства проводятся в условиях стационара. Возможно проведение в амбулаторных условиях вмешательств планового и экстренного характера. 35 Особенности ведения пациентов с онкологическими заболеваниями
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 36 Подтвержденная ВИЧ-инфекция у пациента Не является основанием для отказа в медицинской помощи Врач и ассистент работают в защитных экранах или очках и в двойных перчатках Для манипуляции используется набор стерильных одноразовых инструментов, который после приема подлежит утилизации Вследствие поражения иммунной системы, у пациентов с ВИЧ существенно снижена регенеративная способность и механизмы защиты. Следовательно, процесс заживления после вмешательства проходит более длительно, с высокой вероятностью осложнений.
Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 37 Таким образом, сопутствующая соматическая патология требует особого внимания на всех этапах лечения пациента: во время сбора анамнеза, в процессе подготовки к манипуляции, в ходе самого вмешательства и в послеоперационном периоде. При грамотном ведении пациентов с сопутствующими заболеваниями можно значительно снизить риск возможных осложнений.
Надеемся, было интересно. Удаление зубов у лиц с сопутствующей патологией 38 Спасибо за внимание!..
