Задачей клинического осмотра является, в первую очередь выявление имеющегося у пациента деформации ОДС. Деформация, точнее ее наличие у больного, является первым абсолютным признаком перелома. Возможны следующие виды деформации: Нарушение оси конечности. Следует различать два типа нарушения оси конечности. Первый тип, выявляемый при осмотре конечности, второй выявляемый только рентгенологическим исследованием. Нормальная ось верхней конечности проходит через головку плеча, головку лучевой кости в локтевом суставе и головку локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе (рис. 1.5). Нормальная ось нижней конечности проходит через передне - верхнюю ось, середину надколенника и первый межпальцевой промежуток (рис. 1.1). Деформации могут быть во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости деформации называются варусной и вальгусной. Если угол деформации открыт кнутри, то такую деформацию называют варусной (рис. 1.2, 1.6). Если кнаружи – вальгусная (рис. 1.3, 1.7). В сагиттальной плоскости различают следующие виды деформации: антеркурвация и рекурвация. Если угол деформации открыт кзади, то деформацию называют антеркурвация, если кпереди – рекурвация (рис. 1.4). Данные деформации при переломах возникают из-за направления травмы, либо из-за сокращения мышц.
Деформации оси нижней и верхней конечностей: 1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация
Различают 4 вида положения конечности вообще: естественное, среднефизиологическое, пассивное вынужденное. Естественное положение конечностей – вытянутое вдоль туловища и приведенная конечность. Среднефизиологическое положение верхней конечности – отведение на 80-90 0, передняя девиация на 30 0, наружная ротация на 45 0 в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе на 90 0, среднее положение между супинацией и пронацией, предплечья, тыльное разгибание в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты. Среднефизиологическое положение нижних конечностей - сгибание в т/б суставе на 40-45 0, в коленном до 140 0, голеностопном на 90 0. В среднефизиологическом положении мышцы антагонисты имеют одинаковый тонус. Поэтому репонированные переломы легче удержать от вторичного смещения. Учение о среднефизиологическом положении в 19 веке произвело революцию в травматологии. Пассивное положение – когда пациент сокращением мышц не может изменить положение. Оно имеет место при параличе мышц, анкилозах и тугоподвижности в суставе в порочном положении.
Вынужденное положение может быть всего туловища либо конечности. Вынужденное положение является абсолютным признаком вывиха. Так при передних и подмышечных вывихах плеча рука находится в отведенном вынужденном положении. При подвздошном и седалищном вывихе бедра нижняя конечность находится в положении сгибания, приведения внутренней ротации. Ни при каких переломах конечность не занимает такого положения. Вынужденное положение конечность занимает при артритах, анкилозах, параличах и врожденных аномалиях конечностей. Третий вид деформации конечности это укорочение. Различают 3 вида укорочения конечности: истинное, относительное, кажущееся. Укорочение конечности определяется измерением сегмента либо всей конечности. Истинное укорочение выявляется при сегментном измерении, встречается при переломах со смещением. Относительное укорочение выявляется при нарушении взаимоотношения в суставах. При переломе со смещением отломков укорачивается истинная и относительная длина сегмента конечности, при вывихе только относительная длина. Кажущееся укорочение бывает при контрактуре либо деформации в порочном положении в суставе. Четвертый вид деформации – это ступенчатая деформация. Оно наблюдается при переломе и вывихе ключицы, над и чрезмыщелковом сгибательном либо разгибательном переломе плеча, сгибательном и разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте. Пятый вид деформации – это расхождение отломков. Оно бывает при переломе надколенника, локтевого отростка, межмыщелкового возвышения б/ б кости, большого и малого бугра плечевой кости, большого и малого вертела бедра, передне-верхней ости подвздошной кости.
Исследование начинается с определения амплитуды активных движений (движения в суставах, производимые самим больным) и лишь, потом осторожно приступают к определению амплитуды пассивных движений. При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния. 1. Анкилоз, или полная неподвижность в пораженном суставе. Анкилозы бывают костными, фиброзными, внесуставными. 2. Ригидность – сохранение качательных, чуть заметных (не более 5 0 движения в суставе). 3. Контрактура – ограничение подвижности в суставе. Различают сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супинационные контрактуры. По характеру структурных изменений ткани различают: артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (фиброзная дегенерация мышечной ткани), десмогенные (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические), неврогенные (церебральные и спинальные; рефлекторные, паралитические). 4. Избыточная подвижность, т.е. расширение границ физиологически возможных движений. 5. Патологическая подвижность – подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.
Различают абсолютные и относительные (косвенные) признаки перелома. Абсолютные признаки перелома: деформация оси кости, крепитация костных отломков; патологическая подвижность при пальпации; рентген признаки перелома.
локальная болезненность может свидетельствовать не только о переломе, но и об ушибе мягких тканей, локальном гнойно-воспалительном процессе, а также иметь нейрогенную природу; локальный отек может являться следствием хронического тромбофлебита, кардиальной или почечной патологии. нарушение функции; изменение контуров сегмента, припухлость, изменение цвета кожных покровов, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей ( фликтен ); наличие ран, ссадин, кровоподтеков, подкожных и внутрикожных гематом; периферические расстройства кровообращения и иннервации; асимметрия тела (может быть связана не только с повреждением, но и с болевой патологической установкой) Нарушение звукопроводимости кости, а также симптом осевой нагрузки (локальная болезненность в зоне предполагаемого перелома при легком поколачивании, направленном по оси кости), хотя и встречаются чаще всего при переломах, также относятся к косвенным признакам, так как могут встречаться и при локальных патологических процессах (опухоль, остеомиелит).
Передний Задний Нижний
Проксимальный конец плеча: Внутрисуставные – перелом головки плеча. - перелом анатомической шейки плеча. Внесуставные Изолированный отрыв, перелом большого бугра. Изолированный отрыв, перелом малого бугорка. Перелом хирургической шейки плеча. Абдукционный перелом – вальгусная деформация Аддукционный перелом – варусная деформация.
По локализации А) в\3 Б) с\3 В) н\3 2) По линии излома А 1 ) винтообразный А 2 ) косой А 3 ) поперечный В) оскольчатый С) двойной
Переломы дистального конца: Надмыщелковые (линия перелома не проходит через локтевую ямку плеча) Чрезмыщелковые( линия перелома проходит через локтевую ямку плеча) переломы: Сгибательный Разгибательный Изолированный перелом мыщелков: Латерального Медиального Межмыщелковый переломы: Т-образный V- образный.
Классификация переломов ключицы 1. грудинного (дистального) конца 2. диафиза - средней трети ключицы (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной) 3. акромиального (проксимального) конца без разрыва ключично-клювовидной связки (без смещения отломков)
Перелом клювовидного отростка Перелом акромиального отростка Перелом шейки Перелом тела
Кости предплечья и кисти (вид сзади)
