Кафедра акушерства и гинекологии №1, доцент Пицура Наталья Ивановна
Четвёртое место в структуре МС в мире. В России 3,6% в структуре МС. Родовой сепсис в РФ составляет 0,17-0,28 женщин на 1000 родов. Серьёзные затраты при сохраняющейся высокой летальности. Частота тяжёлого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год. Рост МС от сепсиса.
За последние 25 лет уже трижды 1991, 2001 и 2016гг поменялось само определение сепсиса и СШ, каждые 4 года идёт обновление международного протокола интенсивной терапии.
1.Полиморфизм клинических проявлений 2. Отсутствие недвусмысленных и однозначных критериев, позволяющих скринировать пациентов с сепсисом от лиц, не имеющих инфекции. 3. Рост числа стёртых и молниеносных клинических форм.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 6 февраля 2017 г. N 15-4/10/2-728 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских, гинекологических и хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2015 года N 15-4/10/2-2469 о направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве" считать недействительным. Т.В.ЯКОВЛЕВА
A41.9 Септицемия неуточненная. A48.3 Синдром токсического шока. O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью. O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью. O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек. O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения. O85 Послеродовой сепсис. O86 Другие послеродовые инфекции.
O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. O86.2 Инфекция мочевых путей после родов. O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов. O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов. O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции. O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно. Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная.
возраст: моложе 20 лет; 40 лет и старше бесплатная медицинская помощь кесарево сечение большой парирет родов мертворождение задержка продуктов зачатия преждевременный разрыв плодных оболочек серкляж многоплодие ВИЧ-инфекция хроническая сердечная и печеночная недостаточности системная красная волчанка пневмония/инфекции дыхательных путей ( особенно грипп H1N1) инфекции генитального тракта
Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций Своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод Ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек. Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки.
Обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом ) Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале
Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде В послеродовом периоде: ранняя выписка - 3-и сутки
В настоящее время ведущую роль играют микробные ассоциации(более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры.
В 9 случаях из 10 возникновение послеродовой инфекции происходит активация собственной условно-патогенной флоры В других случаях заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушений правил асептики и антисептики. Интраамниальный путь, связанный с инвазивными методами исследования.
САЗОНОВА-БАРТЕЛЬСА 1 ЭТАП – инфекция ограничена областью родовой раны: п / р эндометрит, п / р язва 2 ЭТАП – инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза)
САЗОНОВА-БАРТЕЛЬСА 3 ЭТАП – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит 4 ЭТАП – генерализованная инфекция: сепсис, СШ.
Хориоамнионит, или внутриамниальная инфекция - острое воспаление оболочек хориона, как правило, из-за восходящей полимикробной бактериальной инфекции.
Хориоамнионит наиболее часто встречается при разрыве плодных оболочек. Частота - 1 - 4% всех родов, при преждевременных родах с преждевременным разрывом плодных оболочек до 40 - 70%. Хориоамнионит может возникнуть при неповрежденных плодных оболочках, что особенно характерно при наличии в генитальном тракте для Ureaplasma и Mycoplasma hominis (до 70%). Гематогенный путь заражения реализуется редко ( Listeria monocytogenes ). Среди возбудителей могут встречаться и другие бактерии, грибы и вирусы. Хориоамнионит приводит к 2 - 3-х кратному увеличению риска кесарева сечения и 2 - 4-х кратному увеличению риска эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, карбункула и послеродового кровотечения; у 5 - 10% женщин развивается бактериемия.
Осложнения новорожденного при хориоамнионите у матери: неонатальный сепсис и пневмонии. Неонатальная смертность составляет 1 - 4% у доношенных младенцев и 10% при преждевременных родах.
- Лихорадка у матери (температура в родах > 37,8 °C) - наиболее часто наблюдаемый признак. - Тахикардия у матери (> 120 уд/мин). - Тахикардия у плода (> 160 - 180 уд/мин). - Гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища. - Болезненность матки. - Лейкоцитоз у матери (в крови > 15.000 - 18.000 лейкоцитов/мкл).
1. Обследование беременных с хориоамнионитом может не выявить никаких признаков или симптомов инфекции! 2. М ожет наблюдаться артериальная гипотония, обильное потоотделение, и/или холодная или липкая кожа, что свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности. Основное лабораторное исследование (помимо прочих) при преждевременных родах или преждевременном разрыве плодных оболочек - бакпосев амниотической жидкости и материнской крови.
ЛЕЧЕНИЕ Эмпирически рекомендовано применять ампициллин, ампициллин / сульбактам, гентамицин, клиндамицин.
Послеродовой эндометрит - это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).
Повышение температуры тела (38 °C и выше) Тазовая боль или болезненная матка при пальпации Выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом Гнойные выделения из влагалища Субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/сутки в течение первых 8 дней Дополнительные симптомы Возможно умеренное кровотечение из половых путей Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль
Классическая форма на 1 - 5-е сутки после родов возникают: повышение температуры тела более 38 °C; озноб; появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом; болезненность внизу живота, особенно при пальпации (ощупывании) матки врачом; слабость, головные боли; сухость кожных покровов; повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту).
Абортивная форма - проявляется на 2 - 4-е сутки после родов. Начинают развиваться симптомы, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается.
Стертая форма - возникает в более позднем периоде, на 5 - 7-е сутки после родов. Чаще всего имеет волнообразное течение - за периодом "болезни" следует период "улучшения", сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно: незначительное повышение температуры тела (менее 38 °C); отсутствие озноба; нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей); боли внизу живота незначительные.
К синдромам классической формы заболевания присоединяются: вздутие живота; отсутствие стула и отхождения газов; снижение количества выделяемой мочи за сутки. Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (уровень 2а). NB! Температура тела до 38 °C в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.
ЛЕЧЕНИЕ Санация очага инфекции: удаление под ГС контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани.
Перитонит - широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях ( предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
1. Ранний (инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит, длительный безводный период) на 1 - 2 сутки, герметичность швов сохранена. 2. Перитонит вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника при эндометрите, стойкий парез кишечника, на 3 - 4 сутки. 3. Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении, на 4 - 9 сутки.
Реактивная фаза : Характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Рвота, возбуждение, тахикардия (до 100 - 120 в мин), незначительное повышение АД, тахипноэ (24 - 28 в мин). Повышение температуры тела в пределах 38 °C. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Местные проявления перитонита уходят на второй план и начинают превалировать признаки общей тяжелой интоксикации. Появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, бледность кожных покровов, эйфория. Возрастает тахикардия (120 и выше в мин), несколько снижается АД, прогрессирует рвота застойным содержимым. Температура тела приобретает гектический характер. Отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, значительный сдвиг формулы влево. Боль приобретает разлитой характер без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки ослабевает.
при перитоните, длительностью свыше 48 часов. Прогрессирование перитонеального сепсиса со всеми его патофизиологическими и клиническими проявлениями.
Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное вмешательство и адекватная антибактериальная терапия. Вопрос об удалении матки решается коллегиально.
В 2016 году критерии диагностики сепсиса были пересмотрены Третьим международным консенсусом определений сепсиса и септического шока - Сепсис-3 ( The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016) и в основу положено сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции. Обязательными критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности. Сепсис - угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию
Септический шок в настоящее время определяется как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти. Септический шок - это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема АДср >= 65 мм рт.ст. и с уровнем лактата > 2 ммоль /л на фоне адекватной инфузионной терапии. Диагностика сепсиса и септического шока должна основываться на четких критериях консенсуса "Сепсис-3"
подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция; органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA). Шкала qSOFA ( quick Sequential Organ Failure Assessment ) - упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии
Показатель Снижение АД (АД систолическое <= 100 мм рт ст ) Увеличение частоты дыхания (>= 22 дыханий/мин) Нарушение сознания (по шкале Глазго < 15) qSOFA, баллы 1 1 1
Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более - сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.
персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления >= 65 мм рт. ст. уровнь лактата > 2 ммоль /л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.
1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ ) 2. Определение лактата в сыворотке крови 3. Исследования, направленные на поиск источника инфекции [D] (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, Эхо-КС). 4. Клинический анализ крови, тромбоциты, анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы. 5. Бактериологическое исследование в зависимости от клиники ( лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки). 6. Биомаркеры ( С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин ).
Диагностика и лечение инфекции. У пациентов с наличием инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (ранее - тяжелый сепсис). Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункций требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль /л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Шестичасовые мероприятия и цели лечения должны быть выполнены.
NB ! У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.
В качестве дополнительных критериев постановки диагноза могут использоваться C-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии
При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип "ранней целенаправленной терапии" ( early goal-directed therapy (EGDT)), определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.
Санация очага инфекции. Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.). Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6 - 12 ч после диагностики сепсиса и септического шока.
Необходимо как можно раньше (оптимально - в первые 6 - 12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации.
Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков "классического" эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН. При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии ("необъясненные" симптомы). Появление и прогресирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование. Диагностированный хорионамнионит. Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии. Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности). Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса. Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки). Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия. Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин. Живой плод.
Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества: Антибиотикопрофилактики при инвазивных процедурах, операциях в акушерстве, осложненных, преждевременных родах. Диагностика очага инфекции и/или признаков полиорганной недостаточности. Адекватный мониторинг и лабораторный контроль. Бактериологическая диагностика. Своевременная санация (удаление) очага инфекции. Своевременное начало интенсивной терапии (антибактериальной, инфузионной, вазопрессоров и инотропных препаратов). Применение методов почечной заместительной терапии при развитии почечной недостаточности.
Диагностика и санация очага инфекции в первые 12 часов после развития клинической картины сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Начало антибактериальной терапии в течение 1 часа при установленном диагнозе сепсис, септический шок. Применение вазопрессоров в первый час при диагнозе септический шок.
Санация (удаление) очага инфекции. Уменьшение, отсутствие признаков инфекционного процесса. Нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС). Нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности). Восстановление сознания. Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии. Прекращение ИВЛ.
